Симптомите на менингит при възрастни - първите признаци на заболяването

Склероза

Възпалителният процес на мембраните на мозъка или гръбначния мозък може да действа като самостоятелно заболяване или усложнение, но винаги изисква незабавно лечение - в противен случай смъртта не се изключва. Възможно е да се започне своевременно лечение на менингит само с бързо откриване на симптомите. Как се проявява това заболяване при възрастни?

Първите признаци на менингит при възрастни

Клиничната картина на заболяването се определя от причината за нейното развитие, но в началния етап в повечето случаи симптомите са изтрити или неспецифични. Лекарите съветват възрастните да обърнат внимание на менингеалния синдром, който включва:

дифузна цефалгия - интензивно широко разпространено главоболие, утежнено от външни фактори;
повръщане без предварително гадене, без облекчаване на общото състояние;
летаргия, сънливост;
вълнение, тревожност (рядко).

Изброените симптоми на менингит при възрастни са лесно объркани с признаци на хипертония, психическо пренапрежение и дори редица заболявания, така че самодиагностиката може да се приеме само по време на развитието на заболяването. Лекарите се позовават на неговите общи прояви:

скованост (хипертонус) на мускулите на шията и шията, особено когато главата е наклонена;
хиперестезия - свръхчувствителност към звук, светлина, допир;
болезненост на очите при движение, натиск върху затворени клепачи;
халюцинации;
намален апетит;
втрисане, треска;
ставни, мускулни болки;
замъгляване на съзнанието.

Симптоми в зависимост от вида на менингита

Ако в началния етап на развитие заболяването лесно се бърка със студена или респираторна вирусна инфекция, тогава с прогресирането на клиничната картина става по-специфична. Важни симптоми при менингит при възрастни е невъзможността в легнало положение да се изправи кракът, който се огъва в коляното и тазобедрената става с 90 градуса (тест на Керниг). Освен това, те проверяват горния симптом на Брудзински: огънете бедрото и пищяла едновременно с пасивното повдигане на главата (също лъжа). Останалите прояви на менингит зависят от неговия тип.

асептичен

Ако причинителят на възпалителния процес не бъде открит (предимно, това са вируси, а не бактерии), лекарят поставя марката “серозен менингит” или “асептичен”. Основният проблем е трудността при определяне на инфекциозния агент и избора на подходящо лечение, затова в повечето случаи терапията при възрастни е симптоматична и с използването на антибиотици, които са по-вредни. Серозната форма е разделена на:

първично - развива се под действието на ентеровируси;
вторично - е усложнение от инфекции (морбили, грип, херпес, мононуклеоза и др.).

Влиянието на гъбичките (Toxoplasma, амеба) не е изключено и много рядко има връзка с бактериална инфекция (туберкулоза, сифилис). При възрастните основната причина е отслабването на имунната система и хроничните заболявания. Нивото на инфекциозност е високо, основните пътища са във въздуха, домакинството, водата. Симптомите се развиват 2-10 дни, болестта е бавна, а това се различава от другите видове менингит. Клиничната картина на асептичния менингит не е специфична:

главоболие;
мускулни болки;
летаргия;
хрема;
възпалено гърло;
кожен обрив (рядко);
астения (синдром на хроничната умора, нестабилност на настроението, загуба на способност за психичен стрес).

криптококов

Този причинител на менингит от този тип е гъбичка от дрожди, която влиза при вдишване на прах: инфекция не се появява от човек на човек. Основните носители са гълъби и птичи тор. В риск са възрастни с имунен дефицит, мъже. Първият фокус на възпалението са бронхите и белите дробове, след заразяването на лимфните възли, а след това гъбичката се разпространява чрез хематогенно тяло. Важна особеност на криптококовия менингит са нарастващите симптоми на психични разстройства:

апатията рязко се заменя с хиперактивност;
има признаци на агресивно поведение;
пациентът е депресиран;
често се случват панически атаки;
На фона на халюцинациите се ражда мания за преследване, връзката с реалността се губи;
в пространството се развива дезориентация.

Инкубационният период на заболяването е 2-20 дни. Криптококовият менингит започва при възрастни с изразена цефалгия, но при някои пациенти е слаб. С тежки увреждания на менингите в първите дни на човек попада в кома. Основните симптоми на всички форми на менингит се проявяват изцяло: с треска, гадене, фотофобия, които постепенно се увеличават.

вирусен

Причинителните агенти са вируси на Coxsackie, ECHO от семейството пикорнавируси. Инфекцията възниква чрез храна, вода, мръсни ръце, въздушни капчици. Възрастните са рядко инфектирани, повишена честота се наблюдава през пролетно-летния период. Общата клинична картина е като настинка, което прави диагностицирането трудно. Първите симптоми на вирусен менингит са треска и тежка интоксикация. Температурата се връща към нормалното след 3-5 дни, а от втория ден се появяват по-специфични признаци:

интензивно главоболие;
често повръщане;
повишено вълнение, безпокойство;
болки в стомаха, гърлото;
кашлица, хрема;
hypersthesia;
симптоми на Брудзински, Керниг.

менингококова

Източникът на инфекцията е човек (пациент и носител), механизмът на предаване на болестта е във въздуха. Причинният агент е грам-отрицателен диплокок, който прониква в централната нервна система чрез кръв или лимфа. Няколко основни точки:

Мъжете се разболяват по-често от жените.
В по-голямата част от заразените симптоми отсъстват: генерализираната форма се наблюдава в единици, прояви на назофарингит (катар на лигавиците) - в 1/8 част.

Патогенезата на менингококовата форма е свързана със смъртта на патогени, по време на които се освобождават токсини. Те засягат кръвоносните съдове на микроваскуларното легло, което засяга състоянието на жизненоважни органи: особено бъбреците, черния дроб и мозъка. При възрастни основните симптоми на менингококовия менингит, който трае 2-6 седмици, са:

рязко покачване на температурата;
повтарящо се повръщане на централния генезис (свързано с увреждане на централната нервна система);
повишено вътречерепно налягане и главоболие;
корен-подобен обрив (появява се на първия ден, изчезва след 1-2 часа);
безсъзнание;
спазми на крайниците;
обширни кръвоизливи, некроза (тъканна смърт) на кожата;
синини;
страбизъм (с лезии на черепните нерви);
увеит (възпаление на хороидеята).

Симптомите на менингит при възрастни с менингококова болест зависят от тежестта на заболяването: не се изключва развитието на коматозно състояние до края на първата седмица. Особено ярко се проявява парализа на очните мускули, хемиплегия (едностранна загуба на способността за извършване на доброволни движения на левия или десния крайник). Крайният резултат е смърт след чести конвулсии. С благоприятен ход на менингита на 2-рата седмица, температурата спада, пациентът влиза в етапа на възстановяване.

пневмококова

Според разпространението сред гноен менингит при възрастни, пневмококите заемат второ място, след менингокока. Смъртността от това заболяване е абсолютна до появата на антибиотици, като в съвременната неврология тя достига 50%, ако лечението започне със закъснение. Инфекцията възниква през въздушно-капки капсули, клиничната картина на пневмококов менингит се състои от няколко групи симптоми:

общи инфекциозни заболявания;
менингеално;
церебрална.

Цефалгията се локализира главно във фронто-темпоралния лоб, има аркиран характер. През вековете се разширяват венозните мрежи. Наблюдавани нарушения на съзнанието, гърчове, епилептични припадъци. Всички те са мозъчни симптоми на инфекция с менингит при възрастни. Честите инфекциозни симптоми също са характерни за пневмококовата форма:

втрисане, фебрилна температура, летаргия;
анорексия, бледност на кожата, отказ за пиене;
сини крайници;
колебания в кръвното налягане, нарушен пулс (тежка аритмия);
хеморагичен кожен обрив (розолозно-папулозни елементи), който изчезва по-бавно по време на възстановяването, отколкото при менингококова инфекция.

стафилококова

Инфекция на този тип гнойни менингити от пациенти и носители се извършва чрез въздух, контакт или чрез храна. Висока честота, характерна за новородените до 3 месеца - възрастните лица рядко срещат стафилококовата форма. Неговата характерна черта е неблагоприятна прогноза (смърт дори при своевременно лечение с вероятност 30%). Дори и след възстановяване, явленията на органични лезии на централната нервна система остават. Клиничната картина на стафилококовия менингит се състои от следните симптоми:

рязко покачване на температурата до 40 градуса;
гадене, повтарящо повръщане;
загуба на съзнание (до кома);
свръхчувствителност;
тремор на крайниците;
конвулсии;
задух, шумно плитко дишане (поради подуване на мозъка).

туберкулозен

Проникването на инфекцията в менингите става през кръвта (хематогенен път) в присъствието на туберкулозен фокус, вродена или придобита. Развитието на заболяването започва с разпространението на основата на мозъка, което води до натрупване на желатинов ексудат в субарахноидалното пространство и увеличаване на обема на цереброспиналната течност (CSF). Туберкулозният менингит е опасен с необратими увреждания на нервната система. Няколко нюанса:

Заболяването е засегнато главно от хора с имунен дефицит.
При възрастни туберкулозният менингит е по-рядко диагностициран, отколкото при деца и юноши.

Най-рядката клинична форма е гръбначния, който се характеризира с тежка обграждаща болка в гръбначния стълб, проблеми с уринирането, фекална инконтиненция, двигателни нарушения. Общите симптоми могат да се разделят на етапи на заболяването. Продромал трае до 2 седмици (рядко до 4 седмици) и е възможно да се отдели туберкулозен менингит от други видове. Тя се характеризира с такива знаци:

вечерна цефалгия;
общо неразположение, астения;
гадене, повръщане;
ниска температура (37-38 градуса).

При продромалния стадий на туберкулозен менингит, нито при възрастни, нито при деца туберкулозната форма може да се разпознае - това се случва по време на периода на дразнене. Продължава 8-14 дни, проявява се с треска (температурата се повишава до 39 градуса), интензивна цефалгия. Основните симптоми включват:

фотофобия;
повръщано "фонтанче";
анорексия;
хиперакузия (чувствителност към звуци);
спонтанно образуване и изчезване на червени петна по тялото;
втвърдени мускули на врата;
замъглено виждане;
пропускането на горния клепач.

С течение на времето, проявите на периода на дразнене на туберкулозен менингит при възрастни стават по-изразени, особено менингови (симптоми на Brudzinsky и Kernig). До края на този етап пациентът има объркване, летаргия. Последният етап (терминален) е особено често наблюдаван при туберкулозен менингоенцефалит и има следните симптоми:

тахикардия, аритмия;
респираторни нарушения;
разширени зеници;
пълна загуба на съзнание;
парализа на спастичен тип;
повишаване на температурата до 41 градуса;
смърт при парализа на дихателните и съдовите центрове.

Менингит: етиология, симптоматичен комплекс, видове диагностични методи за изследване

Под менингит обикновено се разбира възпалителен процес в мембраните на гръбначния мозък и мозъка, придружен от остър курс. Провокиращите фактори са гъбичките, патогенната бактериална, вирусна микрофлора (туберкулозен бацил, ентеровирус, менингококови инфекции). Диагностиката на менингита ни позволява да разберем етиологията на заболяването, да направим адекватна тактика за лечение на наркотици. Симптомите могат да се проявяват различно при деца и възрастни, но най-вече те се комбинират в един-единствен спектър от клинични прояви.

Менингит - най-опасното заболяване, засягащо лигавицата на мозъка

Навременното, правилно лечение ви позволява да направите благоприятни прогнози за пациентите. Менингитът е особено опасен за децата, но съвременната медицина позволява запазване на целостта и функционалността на жизнените органи и системи на растящ организъм. Много рядко, пренесената менингеална инфекция се повтаря в природата (около 0,2% от всички случаи на заболявания). Ако хода на менингита се забави и пациентът не се консултира с лекар, заболяването може да доведе до необратими последствия, като например глухота, намалено зрение (дори слепота). Болестта може да доведе до кома и дори до смърт. Тактиката на лечение на менингит се определя от резултатите от диагностичните мерки след идентифициране на вида, характера на инфекцията.

Класификация и причини.
Признаци на менингит.
Диагностични методи.
Показатели за патология при лабораторни изследвания.
Анализ на течността.

Класификация и причини

Критериите за определяне на менингеалната инфекция са сведени до няколко големи групи:

По вид на произход:

Бактериална природа. Видовете включват туберкулозен, менингококов, пневмококов менингит.
Вирусен произход. Патогени: ентеровируси, ECHO, аренавируси (причинители на лимфоцитен хориоменингит в острата форма). Възпроизвеждане на гъбична микрофлора. Патогени: криптококоза, кандидозни гъби и други подобни.
Протозойни менингити. Образование поради малария, токсоплазмоза.

Според вида на възпалението:

гнойни (изразено преобладаване на неутрофили в течността);
серозно (преобладаване на лимфоцити в течността).

първична инфекция (при липса на локално инфекциозно или общо инфекциозно заболяване на системите или органа в клиничната история на пациента);
вторична инфекция (обикновено протича като усложнение на инфекциозно заболяване).

генерализиран менингит (екстензивни форми);
ограничена (локална инфекция без разпространение с подходящо лечение).

Интензивността на хода на менингита:

светкавицата мига (светкавично);
остри форми;
хронични (рецидивиращи) форми на менингит.

Според тежестта, последствията:

лека форма;
умерено заболяване;
обременен поток;
изключително тежка форма.

Менингитът може да нарани от млади до стари

Заболяването може да се прояви при пациенти с различна възраст. Сред причините за децата са следните:

недоносеност, дълбока недоносеност;
варицела, паротит (в кръвообращението - паротит), морбили, морбили.

Други причини могат да провокират менингит при възрастни и педиатрични пациенти със същата вероятност:

ентеровирусни инфекции;
цитомегаловирус, полиомиелит;
травма на главата, шийни прешлени, гръб;
заболявания на нервната система;
вродени патологии на мозъчното развитие;
имунодефицитни състояния с различна етиология и генезис.

Основният метод за предаване на бактериален менингит е неспазване на личната хигиена (болест с мръсни ръце), замърсена вода и храна.

Признаци на менингит

Клинични симптоми на менингит

Симптомите на менингита обикновено се развиват бързо. Лекарите наблюдават рязко повишаване на телесната температура, увреждане на централната нервна система, признаци на екстензивна интоксикация на тялото. Всички признаци са ясно изразени в трескаво състояние, общо неразположение, загуба на апетит, коремни болки при неясна локализация, ставни и мускулни болки, храносмилателни нарушения (изтъняване на изпражненията, редовно повръщане, чувство на гадене). Пациентът има зашеметяващ, сънливост, объркване.

Още в първите дни има главоболие, менингеални признаци - първичните признаци на менингиалния синдром. Кръвните изследвания дават излишък на броя на левкоцитите. Болките в главата са прогресивни, непоносими, локализацията им е обширна, покрива цялата глава. Най-малките източници на светлина и звук стават непоносими. При промяна на позицията на тялото болката в главата става само по-силна. Съпътстващите симптоми са добавка на конвулсивен синдром, халюцинации, заблуди, признаци на остри респираторни инфекции. Палпирането на главата при бебетата показва ясно изразено издуване на фонтанелите.

Следните симптоми стават явни симптоми на менингит по време на първоначалния преглед на пациента:

Симптом Керниг. Симптомът се изразява по следните начини: пациентът лежи по гръб, краката му в коляното и тазобедрените стави пасивно се огъват, образувайки ъгъл от около 90 °. Опитът за изправяне на крака в коляното става невъзможен поради рефлексното увеличаване на тонуса на мускулите, отговорни за огъване на пищяла. При менингит този симптом е положителен и от двете страни. Симптом може да бъде отрицателен, ако пациентът има анамнеза за хемипареза отстрани на парезата.

Проверка на симптомите на Керниг

Симптом на Брудзинско. Позицията на пациента е на гърба. Ако пациентът наклони главата си към гръдния кош, тогава се забелязва рефлексна флексия на коленните стави.

При правилно лечение прогнозата за възрастни пациенти е много по-благоприятна, отколкото при малките деца. Децата с преждевременно излекувани менингити развиват персистиращи увреждания на слуха и развитието.

Диагностични методи

Диференциалната диагноза на менингита е набор от методи за идентифициране на характера на менингита по характер и характеристики (анализи, инструментални, компютърни изследвания). Диагностичните мерки за менингит имат строг алгоритъм, следван от всички лекари без изключение:

Събиране на биологични материали (анализ на урината и обща стерилност, подробен кръвен тест за показатели за урея, креатинин и електролити).
Анализ на глюкозата в кръвта.
Намазва се върху патогенна микрофлора от носната кухина и фаринкса.
Коагулограма (параметри на съсирването на кръвта) и PET (протромбинов индекс, позволяващ да се оцени вероятността от кървене).
Кръвен тест за HIV.
Проби от черния дроб (биохимия на черния дроб или пункция, която се прави по специални причини).
Кръвен тест за стерилност и развитие на кръвна култура.
Кръвен тест за серологични показатели.
Изследване на очната окулиста за вазоконстрикция.
Ликьор (индикатори за налягане, биохимичен анализ, бактериологична култура, бактериоскопия).

КТ (компютърна томография), ЯМР (ядрено-магнитен резонанс на определена честота), ЕЕГ (електроенцефалограма на мозъка), ехоЕГ (ехоенцефалография на мозъка), ЕКГ.
Рентгенов череп.
Преглед от тесни специалисти (ендокринолог, УНГ, невролог).

Според данните от анализите при деца лекарите преди всичко изключват менингит с вирусен произход или менингококова инфекция. При възрастни пациенти е възможно да се провери и да се изключи кървеният менингоенцефалит, протичането на гъбична или менингококова инфекция. Прегледът от лекар, лабораторните и инструменталните методи на изследване обикновено точно разпознават менингеалния синдром в самото начало на неговото развитие, поради което редки мерки са допълнителни изследователски методи.

Показатели за патология при лабораторни изследвания

Кръвен тест Обикновено се вземат кръвни проби и биохимични показатели. Кръвните култури при пациенти с менингит са винаги положителни и ви позволяват да идентифицирате пневмококи, менингококи. Естествено, и увеличаване на нивото на левкоцитите в кръвта. Левкоцитите са основният индикатор за хода на всяка инфекция в човешкото тяло. Според изследването се определя изместването на левкоцитната формула в ляво. Показателите за карбамид, креатинин и серумни електролити определят недостатъчното (нарушено) продуциране на хормона ADH (антидиуретичен хормон), което води до състояние на хипонатриемия.

Култури от носа, гърлото, ухото. Такива култури често имат противоречиви резултати. Резултатите са погрешни, но междувременно носят много информация поради появата на менингококи в микрофлората на УНГ органи. Ако пациентът има отделяне на гной от средното ухо, то е препоръчително да се вземат секретите за задълбочено проучване.
Анализът на урината с помощта на лабораторен метод често определя надеждно високото съдържание на протеини, примеси в кръвта.
Биохимичен тест на черния дроб. Анализът определя функцията на черния дроб, помага за провеждане на диференциална диагноза на неговите патологични промени, включително възпалителни процеси. Менингитът нарушава въглехидратния метаболизъм в организма, така че черният дроб страда.

Комбинацията от всички лабораторни параметри е пряка основа за правилна диагноза. Допълнителни методи са рентгенографски изследвания, които позволяват по-обширна картина на развитието и хода на менингеалната инфекция.

Анализ на течности

Основният диагностичен метод за менингеален синдром е изследване на гръбначно-мозъчната течност, проведено чрез лумбална пункция. Процедурата се извършва чрез пробиване на мозъчните мозъчни линии на гръбначния мозък между онези лумбални прешлени, където вече има само гръбначни корени. Процедурата е безопасна, не причинява вреда, не оставя последици за педиатрични пациенти и възрастни. Приемането на гръбначно-мозъчната течност не само може точно да диагностицира естеството на менингита, но и значително облекчава състоянието на пациента. Причината за най-силните главоболия е именно повишаването на вътречерепното налягане.

Когато менингит в гръбначно-мозъчната течност разкри патологични промени

Ликьор (иначе, цереброспиналната течност - в акронима CSF) - биологична течност, която определя адекватното функциониране на цялата централна нервна система. Идентифициране на основните етапи на изследването на гръбначно-мозъчната течност:

preanalytical (подготовка на пациента, събиране на информация от клиничната история, вземане на проби от материал);
аналитичен (изследване на КЧС);
постаналитична (интерпретация на изследователски данни).

Стъпките на анализа на гръбначно-мозъчната течност:

определяне на физико-химичните свойства (класификация по обем, цвят, характерни особености);
получаване на данни за общия брой клетки;
микроскопско изследване на естественото лекарство, цитология на оцветеното лекарство;
подробен анализ на биохимични компоненти;
микробиологични изследвания (ако има специални инструкции).

Цереброспиналната течност обикновено има висока прозрачност без ясно изразен цвят. С патологични промени течността се променя и нейният състав:

Промяна на цвета. Сив, сиво-зелен определя наличието на патогенна микрофлора и левкоцити. Съдържание на червено-червени кръвни клетки. Жълто - резултат от разграждането на хемоглобина. Кафяв - излива съдържанието на craniopharyngioma cista в CSF. Струва си да се има предвид, че цветът може да се промени в резултат на продължителна употреба на лекарства от дадена група.
Камера потъмняла. Мътността се причинява от високото съдържание на кръвни клетки и патогенни микроорганизми. Мътността на паразитен характер се отстранява чрез центрофугиране. Ако количеството на груби протеини в цереброспиналната течност е надвишено, течността става блещукаща (опалесцираща).

Обикновено цереброспиналната течност трябва да бъде прозрачна

Промяна в плътността. Стандартът за плътност е 1.006 - 1.007. Ако в тялото настъпи остър възпалителен процес, тогава плътността на CSF естествено се увеличава до 1,015. Показателите стават по-ниски, ако плътността се формира на фона на потока от хидроцефалия.
Съдържанието на фибриноген (безцветен протеин в плазмения състав на кръвта). Индикаторът е характерен за диагностицирането на туберкулозен менингит и се проявява под формата на дебела бучка или фибринозен филм. За да се потвърди образуването на филм върху повърхността на течността, тръбата с материала се държи при стайна температура в продължение на 24 часа.
Показатели на протеини, глюкоза, хлориди и други биохимични данни, за да се осигури по-точна картина на заболяването.

При отстраняване на излишното съдържание, вътречерепното налягане се връща към нормалното, а болката намалява с времето.

В случай, че диагнозата е поставена под въпрос, тя се потвърждава или отхвърля допълнително чрез компютърна томография или магнитен резонанс.

Профилактиката на менингита е разделена на специфична и неспецифична

Менингитът е рядко, но сериозно усложнение на вирусни и бактериални заболявания. Превантивните мерки включват елементарни правила за защита на собственото им здраве от настинки, огнища на грип и епидемии. Не подценявайте тежестта на ефектите на менингита. Освен тежките усложнения, заболяването може да отнеме живота на пациента. Своевременното лечение на много заболявания и последващия защитен режим ще позволят да се наблюдава както здравето, така и предотвратяването на рецидиви на свързани усложнения под формата на менингит.

Анализ за менингит

Остра инфекциозна болест, която се появява, когато микроорганизмите проникнат в мозъчните мембрани и възпалителният процес се развива в централната нервна система, се нарича менингит. Когато пациент със съмнение за менингит е приет в болница Юсупов, лекарите извършват неврологичен преглед и извършват спинална пункция. Само резултатите от изследването на гръбначно-мозъчната течност позволяват да се установи точна диагноза, да се идентифицира инфекциозният агент, да се определи неговата чувствителност към антибактериални лекарства, да се избере подходяща антимикробна терапия.

В кръвния тест за менингит се определят остри възпалителни промени. При намазка от лигавиците на назофаринкса се откриват менингококи (бактерии, които причиняват менингит). За да се изясни естеството на заболяването и да се определи тежестта на патологичния процес при пациентите се извършват следните тестове:

полимеразна верижна реакция;
определяне на серумната глюкоза;
общ клиничен преглед на изпражненията (копрограма);
определяне на креатинин, ALT, ASaT, общ билирубин, лактат и прокалцитонин в серум.

Ако се подозира вирусен менингит, се определят имуноглобулини М за вируси от херпес симплекс тип 1 и тип 2 (HSV-I, II) в серум, Ig M за ранния вирус на Епщайн-Бар (HSV-IV) и за цитомегаловирус (HSV-V) в серум чрез метода на имунохемилуминесценция.

Пациентите регистрират електрокардиограма, извършват електроенцефалограма, изчислителна и магнитен резонанс. Всички инструментални проучвания, проведени с най-новото оборудване от водещи производители.

След установяването на диагнозата започва комплексното лечение на менингита в съответствие с руските, европейските и американските препоръки. Лекарите при подготовката на индивидуални схеми на лечение за пациенти вземат предвид серотипа на патогена, неговата чувствителност към антибактериални лекарства, тежестта на заболяването, тежестта на симптомите. При бактериален менингит антибиотиците започват да се прилагат не по-късно от 60 минути след първоначалното изследване на пациента.

Ако резултатите от лабораторните изследвания не съответстват на клиничната картина на заболяването, тактиката за управление на пациента се обсъжда на заседание на експертния съвет. Тя включва кандидати и доктори по медицински науки, лекари от най-високата категория. Те са пътуващи специалисти по диагностика и лечение на инфекциозни заболявания на централната нервна система.

Изследване на цереброспиналната течност при менингит

Единственият надежден метод за бързо установяване на диагнозата менингит е изследването на гръбначно-мозъчната течност. Анализирайки промените в гръбначно-мозъчната течност, резултатите от други изследвания, лекарите провеждат диференциална диагноза на серозен и гноен менингит, установяват причинителя на заболяването, определят тежестта на синдрома на интоксикация, наблюдават ефективността и лечението.

Първото изследване на гръбначно-мозъчната течност се извършва при приемане на пациента в клиниката по неврология. Резултатите от анализа могат да бъдат получени 2 часа след вземане на проби от гръбначно-мозъчна течност. Наличието в цереброспиналната течност на голям брой неутрофили в повечето случаи показва бактериалната природа на заболяването. След 8-12 часа анализът се повтаря и се проверява дали се появява лимфоцитна промяна. Ако бактериите се открият в проби от гръбначно-мозъчна течност, изследването се повтаря няколко пъти. Необходимостта от извършване на лумбална пункция се елиминира, когато клиничните признаци на заболяването се развият назад, нормализират се броя на клетките, протеините и захарта в цереброспиналната течност, изчезването на микроорганизми от гръбначно-мозъчната течност.

Поради причината за заболяването, гнойният бактериален менингит е хетерогенен. В 90% от случаите заболяването се причинява от мехурита, стрептококовата пневмония и хемофилусните бацили. Най-важната характеристика на промените в гръбначно-мозъчната течност при менингит е плеоцитоза. При гноен менингит броят на клетките в гръбначно-мозъчната течност е повече от 0.6 × 109 / l. Изследването на гръбначно-мозъчната течност се извършва не по-късно от 1 час след вземането му.

При гноен менингит течността е мътна, белезникава или зелена. Той е доминиран от неутрофили. Броят на единните елементи варира в широки граници. В някои случаи в първите проби на цитоза на гръбначно-мозъчната течност е 12 - 30 × 109 / l. Тежестта на възпалителния процес в мембраните на мозъка се оценява по естеството на плеоцитозата. Намаляването на относителния брой на неутрофилите и увеличаването на относителния брой на лимфоцитите в цереброспиналната течност показват благоприятно протичане на заболяването. При частична блокада на субарахноидалното пространство може да се наблюдава типична клинична картина на менингита с относително малка плеоцитоза.

Когато гноен менингит увеличава нивото на протеин в гръбначно-мозъчната течност. Той варира в диапазона от 0,6-10 g / l. С освобождаването на алкохол от микроорганизми, той намалява. При тежка форма на менингит се наблюдава висока концентрация на протеин. Ако се определи високо ниво на протеин по време на възстановителния период, това показва интракраниално усложнение. Особено неблагоприятен прогностичен признак за менингит е комбинация от ниска плеоцитоза и висок протеин. Количеството глюкоза в гръбначно-мозъчната течност при гноен менингит е под 3 mmol / l. Съотношението на глюкозата в гръбначно-мозъчната течност към кръвната глюкоза при 70% от пациентите е по-малко от 0,31. Благоприятен прогностичен признак е повишаване на глюкозата в гръбначно-мозъчната течност.

При туберкулозен менингит бактериоскопското изследване на гръбначно-мозъчната течност може да даде отрицателен резултат. Характерен признак на туберкулозен менингит е загуба от 12-24 часа в седимент, взети проби от гръбначно-мозъчна течност, когато тя стои. Утайката е деликатна фибринова паяжина, оформена като преобърната коледна елха. Понякога това могат да бъдат груби люспи. В повечето случаи туберкулозните пръчици се намират в валежите.

При туберкулозен менингит цереброспиналната течност е прозрачна и няма цвят. Плеоцитозата може да варира в широк диапазон - от 0.05. До 3.0 × 109 / l. Ако лечението не се извършва с цел унищожаване на Mycobacterium tuberculosis, броят на клетките в цереброспиналната течност постоянно се увеличава по време на цялото заболяване. Ден след първата лумбална пункция обикновено се провежда втора процедура. В проби от цереброспиналната течност, получена по време на повторна спинална пункция, често се наблюдава редукция на клетките.

В повечето случаи лимфоцитите преобладават в гръбначно-мозъчната течност при туберкулозен менингит. Има случаи, когато в началото на заболяването плеоцитозата е лимфоцитно-неутрофилна по природа. Неблагоприятен прогностичен признак е наличието на голям брой моноцити и макрофаги в течността. Концентрацията на протеини при туберкулозен менингит винаги се увеличава до 2-3 g / l. Нивото му се повишава преди появата на плеоцитоза и намалява след значително понижение. Биохимичните изследвания на цереброспиналната течност при туберкулозен менингит рано показват понижение на нивото на глюкозата до 0.83-1.67 mmol / l. При някои пациенти се наблюдава намаляване на концентрацията на хлорид в гръбначно-мозъчната течност.

Менингококите и пневмококите имат характерна структура, поради което се откриват чрез експресен метод, като се използва бактериоскопско изследване на гръбначно-мозъчната течност, която се получава по време на първата лумбална пункция. Ако пациентът бъде прегледан през първите дни след хоспитализацията, едновременно микроскопско изследване под микроскоп на кръвта в CSF дава 90% положителни резултати.

При менингококов менингит интракраниалното налягане първо се повишава, след което се открива лека неутрофилна цитоза в цереброспиналната течност, след което се определят промени, характерни за гнойния менингит. В тази връзка във всеки четвърти случай цереброспиналната течност, изследвана в първите часове на болестта, не се различава от нормата. В случай на неадекватна терапия, CSF може да бъде гнойна, има висока неутрофилна плеоцитоза, повишено ниво на протеин, чиято концентрация в цереброспиналната течност отразява тежестта на заболяването. При адекватна терапия неутрофилната плеоцитоза намалява и се заменя с лимфоцити.

При серозен менингит с вирусна природа, цереброспиналната течност е прозрачна, има лека лимфоцитна плеоцитоза. В някои случаи, в началните стадии на заболяването в гръбначно-мозъчната течност се определя от повишеното съдържание на неутрофили. Това показва по-тежко протичане на заболяването и има по-неблагоприятна прогноза. При серозен менингит нивото на протеините може да е в нормални граници или да се увеличи умерено. При някои пациенти концентрацията на протеин се намалява поради прекомерното производство на течност.

Серодиагностика на вирусен менингит

За разлика от бактериите, вирусите в биологичните течности са много трудни за откриване. Често диагнозата на вирусна инфекция се прави въз основа на разликата в резултатите от серологичните изследвания в острия период на заболяването и по време на възстановяването. Титър на антитяло може да бъде определен в цереброспиналната течност. Този метод се използва за изясняване на естеството на заболяването. При повечето вирусни менингити се образуват антитела към вируса в гръбначно-мозъчната течност, така че се увеличава съотношението на специфични антитела в цереброспиналната течност и серума. Ако ISCT е по-голямо или равно на 1,5, това показва по-високо относително съдържание на специфични имуноглобулини в цереброспиналната течност, отколкото в серума, и по този начин инфекциозен характер на менингита.

Олигоклоналните имуноглобулини се откриват чрез електрофореза върху агарозен гел или изоелектрофокусиране на гама глобулини върху цереброспиналната течност. Тези имуноглобулини се появяват, когато менингитът е причинен от вируса на човешката имунна недостатъчност, Т-лимфотропен вирус от човешки тип 1, вирус Varcelle Zoster, вируса на заушка. Идентифицирането на олигоклонални имуноглобулини помага на лекарите да направят диференциална диагноза на инфекциозен менингит, причинен от ентеровируси, арбовируси и вирус на херпес симплекс, в който те обикновено отсъстват.

Други проучвания с менингит

При пациенти със симптоми на менингит е необходимо да се идентифицира или изключи ентеровирусния характер на заболяването. За тази цел лабораторните техници от болницата Юсупов правят полимеразна верижна реакция. Резултатите от изследванията се получават в рамките на няколко часа. За да се определи причинителя, често се използва методът на полу-гнездещата полимеразна верижна реакция за паралелно определяне на менингококи, хемофилусни бацили и стрептококи.

Методи за инструментална диагностика при менингит се използват за невроизобразяване и функционална оценка на състоянието на мозъчните структури и кръвния поток, навременна диагностика на вътречерепните усложнения и сензорна неврална загуба на слуха. Всички пациенти със съмнение за менингит по време на приема в клиниката по неврология провеждат офталмоскопия с оценка на фундуса. Малките деца с отворена голяма фонтанела прекарват невросонографията.

При стабилно кръвоснабдяване се извършва изчислително или магнитно-резонансно изобразяване. Невровизуализиращите техники са необходими за диференциална диагностика с други заболявания на централната нервна система при наличие на фокални неврологични симптоми. Липсата на патологични промени в мозъка по време на томография в ранните стадии на менингита не изключва риска от по-нататъшно развитие. Всички пациенти с менингит в ранните стадии на заболяването регистрират слухово предизвикващи слухови потенциали с къс слух, за да се изключи или рано да се открие сензорна неврална глухота. За да проверите за менингит, се обадете на болница Юсупов.

менингит

Усъвършенствано обучение:

2014 г. - Терапевтични опреснителни курсове на базата на Кубанския държавен медицински университет.
2014 - „Нефрология” - редовни опреснителни курсове, базирани на Ставрополския държавен медицински университет.

"Не отивайте без шапка - ще получите менингит!" Кой от нас не трябваше да слуша такива истории от ужас в детството. В действителност, механизмът на заразяване с това заболяване е много по-сложен и само една топла шапка не предпазва от него. Кажете още: можете да се разболеете от менингит дори и през лятото в морето, а масовите огнища на тази болест се срещат по-често в тропическите страни, отколкото в райони с тежък климат.

Менингитът е възпаление на менингите, което е фатално в 10% от случаите. Човешкият мозък и гръбначния мозък се състои от три черупки: мека, арахноидна и твърда. Ако възпалителен процес започне в някоя от тях (или веднага във всички тях), те говорят за менингит. Възпаленията в мозъчната обвивка на мозъка се наричат пахимененицит. Когато лептоменингит засяга меките и паяжни черупки, а панменингитът е възпалителен процес във всичките три слоя. Но най-често лекарите диагностицират възпалението на меките мембрани на мозъка.

Нито дете, нито възрастен са имунизирани от менингит. В този случай заболяването може да се развие самостоятелно и да се прояви на фона на други заболявания. Това е много коварна болест, която рядко се развива без усложнения и може да бъде причинена от различни фактори: от вируси и бактерии до гъбички и паразити, които са влезли в човешкото тяло.

Така всеки трябва да знае как и защо се появява менингитът, дали е заразен, може ли отново да се разболее и който е най-податлив на възпаление на менингите.

Видове менингит

Смята се, че първите симптоми на менингит са описани от Хипократ, а по-късно и от средновековни лечители. Така че за това заболяване човечеството е известно от много дълго време. Но в продължение на много години туберкулозата и консумацията погрешно се считат за причина за възпаление на менингите и 95 от 100 пациенти са починали преди откриването на антибиотици за менингит. Днес лечението на менингит също не е лесно, но благодарение на съвременните познания процентът на оцеляване е много по-висок, отколкото преди няколко века.

Въпреки това, за да бъде ефективна терапията, първо трябва да разберете какъв тип менингит трябва да се води. И тази болест е много "многостранна" по произход и характер, следователно, в международната класификация на болестите (МКБ 10) всеки вид има свой собствен код и определение, а специалистите използват различни методи за систематизиране на болестта.

По естеството на възпалението менингитът е:

В първия случай заболяването се причинява от менингококови бактерии, което е много трудно и се причинява от първичния септичен процес. Вторият тип е с вирусен произход. Този сорт не се счита за опасен като гноен и е по-малко вероятно да причини усложнения.

По произход менингитът се разделя на:

първично (самостоятелно заболяване);
вторичен (появява се като усложнение от синузит, отит, респираторни инфекции, остеомиелит на костите на черепа, кариозни процеси, кипи на лицето или шията, стенокардия, понякога се случва на фона на заболявания като туберкулоза, морбили, паротит, сифилис).

Класификация по агент:

бактериална;
гъбична;
вирусен;
протозойна;
смесена.

По естеството на потока:

фулминантен (фулминантен);
остра;
подостър;
хроничен;
повтарящ се.

Чрез локализацията на възпалението:

Общият брой;
базално (засяга дълбоките части на мозъка);
гръбначен (засяга гръбначния мозък);
конвекситален (засяга повърхностния мозък).

За сериозност:

Освен това има неинфекциозен менингит. Това е вид асептичен менингит, т.е. заболяване, причинено от друга причина, различна от бактериите, които обикновено причиняват остър менингит - неинфекциозни заболявания, лекарства или ваксини. Като цяло, тези причини за менингит са редки. Най-често лекарите диагностицират случаи на вирусен, бактериален, вторичен гноен и гъбичен менингит. Освен това, бактериалният (менингококов) тип заболяване е по-често срещан при деца под 5-годишна възраст и гъбични при бременни жени, пациенти след химиотерапия, както и пациенти с придобит имунен дефицит. Бактериална, гнойна, менингит може да засегне дори бебета до една година, а вирусните (серозни) деца обикновено се появяват след заушка или поради вируси на Coxsackie, ECHO. Вирусната форма не е толкова страшна за децата, колкото и гнойна, тъй като е по-лесна за лечение и е по-малко вероятно да причини усложнения.

Причини за инфекция

В много клинични случаи менингитът се проявява като сезонна болест. Но противно на общоприетото мнение, основната му причина не може да се счита за хипотермия. Статистиката показва, че все повече случаи на инфекция се случват както в топлия сезон, така и в страните с умерен климат. Въпреки това, експертите също така записват изблици на разпространението на болестта в извън сезона. Няколко фактора допринасят за това наведнъж: увеличаване на влажността и намаляване на външната температура на въздуха, сезонна хиповитаминоза, както и по-дълъг престой в лошо вентилирани помещения. Не толкова отдавна, учените забелязали друг цикличен модел: на всеки 10-15 години в света възниква епидемия от менингит. Например, през 2017 г. е регистрирана епидемия от серозен менингит в Русия, чиято причина е ентеровирусът EHTO30, който идва от Китай.

Причината за вирусния менингит може да бъде ентеровируси, морбили, рубеола, варицела, херпесни вируси или заушка. Стафилококи, менингококи, стрептококи, салмонела, Klebsiella, туберкулоза, псевдомонас или хемофилус бацили водят до бактериално разнообразие на заболяването. Патогените и криптококите се считат за причинители на гъбичната етиология. Най-простите микроорганизми (вътреклетъчни паразити) могат да станат причина за протозойни менингити, а смесеният тип заболяване възниква поради комплексния ефект на няколко фактора едновременно. Преносителите на всеки менингит са заразени хора.

Имунокомпрометираните лица са най-податливи на заболявания, деца под 5-годишна възраст (тяхната имунна система продължава да се образува, а кръвно-мозъчната бариера се характеризира с повишена пропускливост). Ако анализираме разпространението на заболяването между половете, тогава при мъжете се диагностицират повече случаи на възпаление в мозъка (най-често на възраст 20-30 години). Също така изложени на риск са бременни жени с диабет, язва на храносмилателните органи, СПИН, страдащи от хронична умора или хора, страдащи от недохранване. В страните от т. Нар. „Трети свят” процентът на разпространението на менингита е почти 40 пъти по-висок от средния за Европа. Интересно е също, че в Европа и Русия болестта на бактериалната етиология възниква около 3 пъти по-рядко, отколкото вирусната. Основната причина за това, лекарите наричат ваксинация, с която можете да предотвратите бактериалната форма на заболяването. Тялото след ваксинацията, изправено пред причинителя на болестта, ще защитава самостоятелно от него.

За да се предпазите, първо трябва да разберете, че менингитът е заразно заболяване. В зависимост от типа, той може да се предава по различни начини:

във въздуха (чрез частици слюнка по време на кашлица и кихане);
фекално-орални (чрез немити ръце, плодове и зеленчуци, замърсени води);
хемоконтакт (чрез кръв);
лимфогенни (чрез лимфна течност);
плацента (от бременни жени към плода);
вода (при къпане в открити езера или басейни);
контакт и домакинство (чрез битови предмети, чинии, играчки);
чрез ухапвания от насекоми (главно в африкански страни).

При бебета до 1 година, менингитът може да бъде причинен от същите причини като при възрастни или по други причини. Например, да бъде резултат от родова травма, недоносеност, увреждане на мозъка или гръбначния мозък, сепсис, заболяване на средното ухо или назофаринкса. Ако жената страда от менингит по време на бременност, рискът от предаване на плода е много висок и това може да доведе до нарушаване на развитието на детето. В повечето случаи менингитът по време на бременността завършва със спонтанен аборт или смърт на плода. Но дори ако плодът е оцелял, лекарите обикновено съветват жените да сложат край на настоящата бременност.

Опции за хода на менингита

Най-опасният менингит е за деца под 5 години. За съжаление, всеки 20 деца с диагноза „възпаление на менингите“ умират. Най-опасната форма на детски менингит се счита за заболяване, причинено от стрептококова инфекция. Инфекцията обикновено се случва по време на преминаването на бебето през родовия канал на майката. В този случай заболяването се развива със светкавична скорост и детето или умира в рамките на първия месец от живота, или страда от сериозни нарушения в развитието. Усложнена форма на менингит е не по-малко опасна за бебетата. Още на възраст от 1 до 5 години, децата често страдат от вирусен менингит, който обикновено е по-лесен от бактериален.

Курсът на заболяването се състои от три периода: инкубация, продромал и самото заболяване. Инкубационният период е времето от момента на навлизането на вируса в тялото до появата на първите симптоми на заболяването. По това време, вируси или бактерии се съдържат в тялото в малък размер и следователно причиняват почти незабележима вреда. В зависимост от вида на заболяването, инкубационният период може да продължи от няколко минути (бързо развитие) до няколко години (хронично възпаление). Продължителността на инкубационния период зависи и от състоянието на имунната система на пациента: колкото е по-слаба, толкова по-бързо се проявява заболяването. Най-често инкубационният период продължава от 1 до 10 дни. Ако заболяването е диагностицирано през първите два дни след инфекцията, шансовете за излекуване достигат 95%.

Най-опасна е междинната или фулминантна форма на менингит. В тази форма всички етапи на болестта минават почти мигновено, а смъртта е възможна на първия ден. Остър менингит също продължава по „ускорена” програма: като правило, инфекцията е достатъчна за 3 дни, за да достигне своя връх или дори да причини смъртта на пациента.

Гнойният менингит в продромалния стадий (времето, когато се появяват класическите симптоми на заболяването) може да продължи в рамките на няколко часа след като бактерията влезе в тялото. Острото бактериално възпаление прогресира много бързо. Ако заболяването е причинено от Neisseria meningitidis, тогава пациентът може да умре в рамките на няколко часа след инфекцията. На фона на този тип заболяване е възможен двустранно надбъбречен хеморагичен инфаркт (синдром на Waterhouse-Friederiksen). Заболяване, причинено от бактерията Haemophilus influenzae или хемофилен менингит, е по-често срещано в страни, където не се извършват ваксини за хемофилия.

Ако говорим за остър период на заболяването, то обикновено се развива от няколко дни до няколко седмици, а хроничният менингит се проявява не по-рано от 4 седмици след инфекцията. Освен това, ако повечето форми на възпаление в мозъка са доста бързи, хроничният менингит може да отнеме дори повече от 25 години. В този случай, болестта се развива постепенно, и да се определи кога инфекцията влезе в тялото е почти невъзможно.

Понякога възпалението на менингите се връща дори след успешно лечение. Рецидив може да бъде причинен от вируси, бактерии или неинфекциозни фактори. Най-честата причина за повтарящо се заболяване се нарича вирус херпес симплекс тип 2 (менингит Mollare). Бактериалният менингит може да се повтори поради вродени или придобити дефекти на основата на черепа или гръбначния стълб.

симптоми

Измяната на менингита е в бързото й развитие. Медицината е свидетел на случаи на смърт, които се случват само няколко часа след началото на острия период на заболяването. В класическия вариант инкубационният етап на менингита в повечето случаи продължава от 4 дни до една седмица. Ако разпознаете болестта навреме, пациентът ще има шанс за излекуване. И за това трябва да знаете първите симптоми на болестта. Въпреки това, в повечето случаи симптомите, съпътстващи появата на менингит, не се възприемат от пациента като тревожен сигнал, че болестта се проявява като общи инфекциозни признаци: пациентът има чувство на втрисане, треска, треска, а в някои случаи може да се появи обрив по кожата.

Основният симптом на менингита е главоболие, което, с напредването на заболяването, става по-интензивно. Естеството на болката - болката може да бъде много силна. В същото време болката може да се локализира в челото и в тилната област, като дава на шията и гръбначния стълб. Изпъкналата болка е свързана с повишено вътречерепно налягане в резултат на действието на патогенните токсини. Болният синдром се увеличава с движения на главата, както и поради силни звуци и ярка светлина. Друг признак, който е важен за диференциране на характера на главоболие, е скованост (силно напрежение) на тилната мускулатура. Пациентите с менингит (възрастни и деца) не лежат в обичайното положение на гърба. За да облекчат болката, те се обръщат настрани, притискат коленете си към стомаха и инстинктивно хвърлят главите си назад.

Възпалението на лигавицата на мозъка в много случаи е придружено от гадене и тежко повръщане. Нещо повече, рефлексът на gag не спира дори с пълно отхвърляне на храната. В допълнение, телесната температура на пациента се повишава (неравномерно или стабилно висока при 39-40 градуса) и не се отклонява от традиционния антипиретик, има силна слабост и изпотяване. Пациентът се оплаква от непоносимост към ярка светлина, което увеличава главоболието. Възможно е да се подозира наличието на менингит в тези случаи, ако извиращото главоболие е съпроводено с нарушение на съзнанието (човек е бавен и труден за отговор на въпроси или изобщо не отговаря на исканията). Психичните разстройства, които показват възпаление на лигавицата на мозъка, могат да проявят халюцинации, апатия или агресия. Пациентът може да има конвулсии на крака и / или ръка, мускулни болки, страбизъм (ако възпалението се е разпространило до зрителните нерви).

За да се признае менингита при малки деца, в допълнение към класическите, ще помогнат специфични признаци: симптом на Керниг и горния симптом на Брудзински. В първия случай дете в легнало положение с повдигнати крака няма да може да ги изправи в коленните стави. Вторият симптом също се определя в позицията на склонност. Ако бебето, вдигащо главата си, неволно прегъва краката в коленете, това може да покаже и възпаление на менингите. За да се идентифицира заболяването при бебетата, инспектирайте пролетта: тревожен сигнал е неговото подуване и напрежение. Друг признак на възпаление на менингите при деца е обрив, който след това се замества от специфични ярко кафяви петна, които се появяват върху цялото тяло на бебето.

диагностика

Опитният лекар вече може да подозира менингит при пациент въз основа на външни клинични признаци. Но е твърде рано да се направи точна диагноза, основана единствено на симптомите. Освен това е важно не само да се потвърди или отхвърли наличието на болестта, но и да се определи нейният вид, етап на развитие. За да направи това, пациентът трябва да се подложи на цялостен преглед. Пациентите в такива случаи даряват кръв за общ анализ (UAC), анализ на урината и фарингеален тампон. Един от основните потвърждаващи анализи е пункция на гръбначния стълб и лабораторна диагностика на гръбначно-мозъчната течност (гръбначно-мозъчна течност). Тъй като мозъкът и гръбначният мозък са в постоянен контакт, непрозрачната цереброспинална течност винаги се счита за основен маркер на менингита.

Ако по време на пункцията има признаци на повишено налягане на гръбначно-мозъчната течност (цереброспиналната течност тече в капка или чести капки), експертите го считат за един от лабораторните признаци на менингит. В допълнение, цветът на гръбначно-мозъчната течност се променя при болен човек: става тъпо-бяло или жълтеникаво-зелено. Не само анализ на алкохола, но и кръвен тест може да разкаже за болестта. При наличието на заболяването се наблюдава повишено количество протеин, лимфоцити или неутрофили. Също така, пациентът обикновено увеличава нивата на захар и хлориди.

Диференциалната диагноза на заболяването се основава на биохимичния анализ на клетъчния състав на гръбначно-мозъчната течност. За установяване на причинителя на заболяването се използва бактериологично и бактериоскопско изследване на гръбначно-мозъчната течност, за да се определи причинителят на заболяването. С помощта на серодиагностика в тялото на пациента се определя наличието на антигени и антитела към различни патогени на заболяването.