5.2. Рехабилитация в острия период на травматична мозъчна травма

Тумор

Ползата от лечението на пациент в острия период на травматична мозъчна травма е несъмнено важна за предотвратяване на неадаптивните ефекти и прогресивното развитие на травматично мозъчно заболяване. Продължителността на острия период по време на TBI се определя от взаимодействието на травматичния субстрат, реакциите на увреждане и отбранителните реакции, което в крайна сметка води до стабилизиране при определено ниво на нарушени обсегомгозни и общи органични функции. При сътресение на мозъка приблизителните периоди на острия период са до 2 седмици; с леко увреждане на мозъка - до 3 седмици; с умерена мозъчна контузия - до 4-5 седмици; с тежка мозъчна травма - до 6-8 седмици; с дифузно аксонално увреждане - до 8-10 седмици; с компресия на мозъка - от 3 до 10 седмици [Konovalov A.N. et al., 1998].
Рехабилитацията, както бе споменато по-горе, започва след края на острия период, през който реанимацията и неврохирурзите провеждат интензивна терапия и извършват необходимите неврохирургически помощни средства, насочени към спасяване на живота на жертвата. Тъй като жизнените функции се стабилизират, започва рехабилитация.Острият период на TBI, особено тежък, се характеризира с комбинация от пирамидални, екстрапирамидни, стволови-мозъчни и вестибуларни нарушения, проявяващи се в голямо разнообразие от комбинации и форми на взаимодействие. На фона на тези комплексни комбинации от патологични симптоми на фокален генезис се наблюдават соматични разстройства и психични разстройства. Комплексът от рехабилитационни мерки трябва да се провежда с оглед на такава комбинация от лезии. Следните задачи се решават от рехабилитационния специалист в острия период на ТБИ [Карасева Т.А., 1994]: 1) създаване на най-благоприятни условия за протичане на възстановително-регенеративни процеси в мозъка;
2) превенция и лечение на усложнения на дихателната, сърдечно-съдовата система;
3) предотвратяване на вторична контрактура на паретични крайници. Решаването на тези проблеми се осигурява от употребата на лекарствена терапия, кинезитерапия и масаж, както и внимателна грижа за пациентите. Ако възстановителната медикаментозна терапия всъщност е неразделна част от общия комплекс на инжектираните лекарства, тогава кинезитерапевтичните рехабилитационни мерки трябва да започнат възможно най-рано, но само след като заплахата за живота на пациента приключи, при липса на жизнени смущения. Рехабилитационните ефекти включват и психостимулация, метод, насочен към възстановяване на умствените процеси при пациенти, излизащи от кома.

5.2.1. лекарства

Основните групи фармакологични лекарства, препоръчани за лечение в острия период на TBI (антихипоксанти, диуретици, инхибитори на протеолиза, глюкокортикоидни хормони, антикоагуланти, антиконвулсанти и др.) Са описани подробно в специални наръчници за неврохирургия и реанимация. За ускоряване на възстановително-регенеративните процеси се използват средства, които нормализират мозъчното кръвообращение, аминокиселини (церебролизин) и ноотропни лекарства, витамини от група В, антиоксиданти (токоферол ацетат, цитохром С), синтетични аналози на невромедиаторите (Наком, Мадопар и др.), Стимулиращи енергийния метаболизъм ( фосфаден, АТР). При предписване на всяко отделно лекарство, възможните странични ефекти се оценяват внимателно. Така че, ноотропил не е показан при наличие на конвулсивен синдром; някои вазоактивни лекарства могат да причинят увеличено подуване на мозъка; при предписване на антиконвулсанти, антихипертензивни, психотропни и мускулни релаксанти е необходимо да се изберат онези, които имат най-малко странични ефекти по отношение на депресия на съзнанието (сред антиконвулсантите, валпроевата киселина и карбамаземин имат най-малко седативен ефект;, верапамил).

5.2.2. Кинезитерапия и масаж

Характерът и фокусът на кинезитерапията в острия период на TBI са продиктувани от редица особености на състоянието на пациентите:
1) типична комбинация от пирамидални, екстрапирамидни, стволови-мозъчни и вестибуларни разстройства, проявяващи се на фона на соматични и психични разстройства;
2) фокалните симптоми често са “маскирани” от мозъчни нарушения;
3) поради подкоркови и стволови нарушения при тежка ТМИ, мускулна хипертония или мускулна дистония (комбинация от мускулна хипертония и хипотония), често се наблюдават обща ригидност, скованост, каталептоид, бързо развитие на контрактури;
4) бързо изчерпване и нисък контакт с пациента, намалена умствена активност;
5) често присъствие на дихателни нарушения.
В тази връзка, в острия период на нараняване на главата, специално внимание се отделя на дихателните упражнения, позиционната терапия, пасивните и полуактивни методи на лечение с много постепенно увеличаване на моторните натоварвания. Често е необходимо да се комбинират техники, характерни за лечението и компенсирането на спастична и отпусната парализа, екстрапирамидна и мозъчна недостатъчност.
Дихателните упражнения са особено важни при тежка травма на главата, тъй като тези пациенти почти винаги изпитват респираторни нарушения поради нарушена регулация на дихателната функция поради повишено вътречерепно налягане, мозъчна исхемия, изкълчване на стволови структури, хидроцефалия и др. В резултат бързо се развиват дихателна недостатъчност, пневмония и белодробен оток., При пареза на палатин завеса и език, намаляване на рефлекс кашлица, аспирация на слюнка и повръщане в бронхите настъпва, което от своя страна води до блокиране на бронхиалното дърво, развитието на бронхит, бронхопневмония, ателектаза. Дихателните упражнения подобряват вентилацията на белите дробове; улесняване на запълването на дясното предсърдие (дължащо се на образуването по време на дълбокия дъх на отрицателното налягане в гръдната кухина) и по този начин допринася за повишаване на скоростта на кръвния поток и предотвратяване на флебит и тромбоемболия в големи съдове; спомага за намаляване на вътречерепното налягане. Ето защо, тези упражнения трябва да започне възможно най-рано, при липса на противопоказания - от първия ден след операцията. Противопоказания за провеждане на дихателни упражнения са груби сърдечно-съдови нарушения: значителен дисбаланс на кръвното налягане, тежка сърдечна недостатъчност. Характерно за тези упражнения при пациенти с TBI е желанието за адекватна вентилация, но не и хипервентилация, тъй като хипервентилацията може да предизвика епилептични припадъци при тези пациенти.
С подтискане на съзнанието, пасивните упражнения се изпълняват от методист на физиотерапевтичните упражнения и целят стимулиране на издишването, като общата продължителност на сесията е 10-12 минути, за предпочитане няколко пъти на ден. Тъй като пациентът възстановява съзнанието и активността си, те преминават към пасивно-активни (12-15 минути няколко пъти на ден) и активни-пасивни дихателни упражнения. Тъй като вентилацията на отделните дялове на белите дробове зависи от движението на съответните ребра (вентилация на горния лоб се извършва чрез движения на ключицата и горните пет ръбове, долният лоб чрез движения на диафрагмата и долните ръбове), вентилацията може да бъде повишена селективно чрез специално поставяне на пациента и насочена локална устойчивост на движение на ребрата индивидуални дялове на белия дроб. Когато състоянието на пациента се подобри, те започват да провеждат дихателни упражнения с динамично естество с активно движение на ръцете и тялото. Методът на дихателните упражнения е отразен в таблица 5.2.
Лечението със състояние започва, тъй като заплахата за живота на пациента изчезва и се използва както за отделните крайници, така и за мускулните групи (местна техника) и за цялото тяло и крайниците като цяло (обща техника). Опциите за оформяне на стайлинг зависят от естеството на двигателните нарушения. С спастична парализа и

Таблица 5.2
Дихателни упражнения в острия период на травматична мозъчна травма (според VP Naydin, 1972)

Забележка: дишането се извършва през устата, за да се постигне по-добра вентилация. Не се разрешава напрежението и продължителното вдишване на вдишване при вдишване.

Методът на пареза съответства на този, използван за пациенти след инсулт и включва разтягане на склонните към спастични контрактури мускули и привеждане на антагонистите в точките на присъединяване (Фиг. 4.1 - 4.5), продължителността на лечението е до 3-4 часа. С преобладаване в клиничната картина на екстрапирамидни компоненти на пареза с елементи на ригидност (това се характеризира с развитието на флексионни контрактури в коленните стави), фиксирането на екстензорното положение в коленните стави t

по-твърдо (копнеж) с елементи на корекция, а продължителността на сесията, за да се избегне увеличаване на мускулната ригидност, трябва да бъде малка [Naidin VP, 1972]. В случай на отпусната парализа и пареза, лечението с позицията осигурява средно физиологично разположение на крайниците, за да се избегне прекомерно разтягане на отслабените мускули и деформации на ставите. Локалното лечение с позицията не трябва да причинява болка, подуване, повишена спастичност или мускулна скованост; появата на тези явления след сесията показва прекомерно разтягане на мускулите или свръхдоза във времето. V.P. Naydin [1972] препоръчва да се прилага лечение с позицията няколко пъти през деня, редувайки се с терапевтични упражнения и масаж.
Общият метод на лечение от позицията, разработен в НИИ по неврохирургия Н. Н. Бурденко, се състои в лечебни занятия на въртяща се маса, чието проектиране позволява промяна на ъгъла на наклон на неговата равнина към хоризонталата. Пациентът се фиксира с ремъци към масата в легнало положение в хоризонталната равнина (фиксиращите колани се поставят на нивото на големите стави на краката, лумбалната и гръбнака) и след това постепенно увеличават наклона на масата по време на занятията. Постепенното обучение в прехода към вертикално положение обучава вестибуларния апарат, сърдечно-съдовата и мускулно-скелетната системи. Общото натоварване се измерва, като се променя продължителността на класовете, ъгъла и скоростта на повдигане на равнината на въртящата се маса. Измерват се локални натоварвания, които променят местоположението на фиксиращите ремъци: така че за по-голямо натоварване на квадрицепсите, те отстраняват лентите, които фиксират коленните стави; за увеличаване на натоварването на мускулите на тялото елиминира фиксацията на гръдния кош; с груба пареза на мускулите на краката, напротив, те укрепват фиксирането на коленните стави, което се дължи не само на ремъците, но и на копнежа. Класове на въртяща се маса са по същество преход към терапевтична гимнастика.
Терапевтичната гимнастика включва упражнения за укрепване на природата и упражнения за възстановяване на нарушените двигателни функции. Възстановителната гимнастика има положителен ефект върху най-важните системи на тялото и създава основа за възстановяване на двигателните функции при дългосрочно обездвижен пациент. Упражненията се подбират строго индивидуално, като се взема предвид естеството на увреждането и хирургичната интервенция, степента на повишаване на вътречерепното налягане и тежестта на астенията. При извършване на упражнения не се допуска продължително задържане на дъха и напрежение.
Упражненията за възстановяване на двигателните функции включват пасивни, активни - пасивни и активни движения. Започнете с пасивни движения (първо в малки дистални стави на крайниците с малка амплитуда и скорост, след това в проксимални, с постепенно увеличаване на амплитудата и скоростта). Пасивните движения се извършват бавно, ритмично, многократно; необходим визуален контрол от пациента, неговото активно внимание. В бъдеще постепенно преминаването към пасивно-активни и активни движения. Ревитализацията на пациентите се извършва при условие на ясно съзнание, относително задоволително физическо състояние. Пациентът се обучава за активна релаксация и напрежение на отделните мускули, амплитуда на дозиране и скорост на движение. С изразени двигателни увреждания, тъй като общото състояние се стабилизира, в края на острия период те започват тренировки с изправени, ходещи и ежедневни умения.
Масажът е също неразделна част от рехабилитационните дейности, извършвани в острия период на нараняване на главата. Масажът започва със стабилизирането на жизнените функции. Прилага се като общ масаж, насочен към нормализиране на дихателните и сърдечно-съдови функции, и специални техники, които помагат за намаляване на мускулния тонус в случай на мускулна спастичност или укрепване на мускулите в случай на отпусната парализа (глава 1). Има особености на масажа в неврохирургичната клиника: масажът е изключително ограничен в клиниката на церебралните аневризми, както и в следоперативния период с опасност от периферен тромбофлебит; В последния случай масажът започва от проксималните части, без да достига висока интензивност.

5.2.3. Психостимулация и корекция на амнестични разстройства

Психостимулацията се използва при пациенти с TBI, възникващи от коматозно състояние и откриващи големи дефекти в психичните процеси. Тя включва набор от дейности, насочени към възстановяване на уменията за умствена дейност и социално поведение, инициативност, сложна и последователна психомоторна активност. Използване на техники за сензорна стимулация, когнитивна и поведенческа терапия [Доброхотова Т.А., 1994]. Първоначално фокусът е върху невербални (не-говорни) стимули - тактилни, слухови, визуални, после реч (призиви към пациента, инструкции и искания, въпроси, информационни съобщения, обяснителни и корекционни разговори). В етапа на кома, аппалически синдром и акинетичен мутизъм, техниките са насочени към провокиране на пациента колкото се може повече разнообразие от елементарни усещания; За тази цел се използват стимули, които са различни по сила (например, обем на звука), като се насочват към различни анализатори, чрез местоположението на източника на влияние, чрез емоционално оцветяване, те използват комбинация от познати и непознати стимули. На етапа на възстановяване на вербалния контакт се комбинират и редуват искания, въпроси, информационни съобщения, изразени в различен тон, и е важно да се получават отговори от пациента под формата на жестове, а след това реплики. Тъй като ориентацията е възстановена, техниките са насочени към изграждане на разговор с пациента, насърчаване на пациента да упражнява контрол върху своите емоции и поведение.
Рецепти на психостимулация трябва да се извършват не само от медицински персонал, но и от роднини на пациента. Особен проблем след тежка травма на главата е посттравматичната амнезия. Продължителността на подобна амнезия е средно три пъти по-дълга от продължителността на несъзнаваното състояние в острия период на TBI [Levin N., 1988]. Посттравматичната амнезия може да бъде съпроводена с явления на възбуда: емоционална лабилност, двигателна агитация, физическа или вербална агресия. За такива пациенти трябва да се създадат условия за намаляване на външните стимули (поставяне на пациента в тиха единична стая, ограничаване на посещенията на пациентите, ако е възможно, с изключение на болезнени процедури) и предотвратяване на нараняване на пациента и другите (ниско легло с високи странични стени, наблюдение на пациента). При пациента е необходимо да се провеждат редовни упражнения, насочени към преориентация на пациента на мястото и времето. Транквилизаторите и невролептиците се предписват по строги показания, тъй като тези лекарства могат да повишат амнезията, да предизвикат парадоксална реакция под формата на повишена възбуда.В спешни ситуации халоперидол се прилага интрамускулно или интравенозно в доза 5 mg [Brooke M. et al., 1992].

5.2.4. Грижа за пациента в острия период на травматична мозъчна травма

Подходящата грижа за пациента в острия период на тежката ТМИ може да предотврати развитието на онези усложнения, които, ако възникнат, значително усложняват рехабилитационните мерки - преди всичко това се отнася до пролежки, контрактури и тромбоемболизъм. Цялото пране трябва да е сухо и без гънки. Всички ожулвания върху кожата се измиват с 3% разтвор на водороден пероксид и се намазват с 1% разтвор на брилянтно зелено (по лицето) или 3% разтвор на тинктура от йод (върху тялото и крайниците). Кожата на тялото редовно се втрива с 3% разтвор на камфорния алкохол. На всеки 2-3 часа променяте позицията на пациента. Под петите, кръста, лопатките и други костни издатини се затварят гумени кръгове. В случай на рани под налягане, те се третират съгласно метода, описан в глава 3.
За предотвратяване на контрактури се прилага позицията за лечение (глава 3, раздел 3.1). За да се предотврати тромбоемболизъм, краката се поставят така, че да не се стиска вените; еластични превръзки за превръзка на краката. Осигуряването на правилно хранене, наблюдение на нормалната чревна функция и екскрецията на урина също са включени в набор от мерки, насочени към поддържане на нормалното функциониране на организма и ранното възстановяване на нарушените функции.

Увреждане на мозъка. Алгоритъм на лечение

Сергей Анатолиевич Деревщиков.
659700. Република Алтай, Горно-Алтайск. пр.Комунистически, 130, Републиканска болница, Катедра Анестезиология - реанимация.
Тел. 2-58-89, E-mail: [email protected]

1. ОБЩИ ПРИНЦИПИ ЗА УПРАВЛЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ЧМТ.

1.1. Ако функциите на жизненоважните органи са нарушени, трябва да се предприемат спешни мерки - изследване на трахеята, механична вентилация и въвеждане на вазопресори.

Събирането на информация се извършва по следната схема: Кой? Къде? Кога? Какво се случи? За какво, след какво? Какво се случи преди?

1.2. Определете дълбочината на увреждане на съзнанието по скала на Глазгоу.

по устна команда

изпълнение на вербална команда

сгъване на крайниците при болка

удължаване на крайниците към болка

Само 3 - 15 точки.

СЪОТВЕТСТВИЕ НА скалата на Глазгоу с традиционни методи.

15 - ясно съзнание

13-14 - зашеметяване.

3 - мозъчна смърт.

1.4 Пациентите с диагноза TBI трябва да бъдат подложени на динамично неврологично наблюдение и инструментални методи за изследване.

при допускане до отдела.

всеки ден и след това всеки ден.

1.4 Обхват на изследването за диагностициране на TBI: t

Неврологичен преглед (невропатолог).

Рентгенография на гърдите и черепа в две проекции.

Компютърна томография - с неясна диагноза.

Лумбална пункция, ако други методи не дават достатъчно информация.

Лабораторно изследване по стандартната схема.

2. Анестезиологична помощ

режим на умерена хипервентилация.

натриев тиопентал, мидазолам, фторотан до 1 об.%, наркотични аналгетици, бензодиазепини.

натриев хидроксибутират с нестабилна хемодинамика.

Калипсол, етер, азотен оксид, глюкозни разтвори, декстрани (ако няма шок, хиповолемия).

След края на интервенцията, да не се прехвърля пациента на спонтанно дишане до възстановяването на съзнанието. Трансфер до интензивното отделение за упражняване на контролирано дишане!

3. ОБРАБОТКА НА ОСТЪК ПЕРИОД ЧТ (1 ПЕРИОД) ОБЩИ ДЕЙНОСТИ.

ОБЩИ СЪБИТИЯ. Извършва се възможно най-скоро. Изпълнението им трябва да приключи в рамките на 2 часа от получаването им.

3.1 ПОДДРЪЖКА НА ВИСОКИ РЕПИРАТОРНИ ПЪТИ.

Ако има признаци на аспирационен синдром, нарушено съзнание на комата, дълбок ступор - незабавна трахеална интубация.

Ако в аспирирания флуид има твърди хранителни частици и е показано прогресиране на остра дихателна недостатъчност, е необходимо спешно лечение и диагностична бронхоскопия.

3.2 СТАБИЛИЗИРАНЕ НА ХЕМОДИНАМИКА.

Стремете се към нормална или умерено хипердинамична динамична хемодинамика. Ако пациентът има травматичен шок, инфузията и другата анти-шокова терапия трябва да се извършат изцяло.

3.3 ИЗКУСТВЕНА ВЕНТИЛАЦИЯ НА ПЛАСТИНА.

Показания за механична вентилация в TBI:

Кома (3 - 8 точки по скалата на Глазгоу).

Синдром на хипер и хиповентрат.

Нарушаване на ритъма на дишане.

Необходимост от терапевтична анестезия.

С признаци на повишена интракраниална хипертония.

С придружаващо увреждане на гърдите.

С травматичен шок 2 - 3 супени лъжици.

С признаци на декомпенсирана дихателна недостатъчност от всякакъв произход.

В СЪДЪРЖАНИЕ НА ПАЦИЕНТА ВЪПРОС, КОЙТО СЛЕДВА ДА БЪДЕ РЕШЕН ВЪВ ВРЕМЕ!

Ако се планира продължителна механична вентилация, желателно е назотрахеалната интубация. Допълнителна ендотрахеална тръба трябва да се фиксира със залепваща лента.

Ако пациентът не е синхронизиран с вентилатора в ранния период, е препоръчително да се използват мускулни релаксанти.

Ако не е възможно да се извърши механична вентилация, отказвайте да давате на пациента седативни и наркотични вещества.

3.4 ОСНОВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ЦКТ.

Цел: да се стреми да поддържа параметрите в определените граници, докато пациентът излезе от сериозно състояние.

Дайте на пациента позиция с повдигнат главен край (30-40 градуса).

RaO2> 70 mm Hg SpO2> 92%.

PaCO2 35 - 40 mm Hg

HELL syst. > 100 100 g / l. Хематокрит - 30 - 35%.

Телесна температура 60 mm Hg.

Внимание! Маншетът за измерване на кръвното налягане не се налага върху крайника от страната на парезата.

3.5 АНТИБАКТЕРИАЛНА ТЕРАПИЯ.

Не по-късно от три часа след получаване.

Затворено увреждане - пеницилин 2.0 след 4 часа w / w / w. или ампицилин 1,0 * 6р / ден в / в, в / m.

Проникване, открита травма на главата, състояние след краниотомия, необходимост от механична вентилация, аспирационен синдром.

Пеницилин 3.0 след 4 часа w / w, w / m + cephalosporins, за предпочитане трето поколение (claforan, ceftriaxone).

Помислете за целесъобразността на профилактичното субарахноидно прилагане на антибактериални средства (канамицин 1 mg / kg или гентамицин 0,1 mg / kg или диоксидин 0,5 mg / kg).

Използва се при TBI с различна тежест.

С тахикардия; 110 удара в минута - анаприлин (обзидан) 20 - 40 mg * 1 - 4 p / ден в сонда или други блокери.

Внимание! Ако пациентът получава nimotopot блокери не предписват.

С повишаване на телесната температура над 37,50 С - нестероидни аналгетици в обичайни дози (например, аналгин 50% при 2,0 - 4,0 v / w * 3 - 4 p / ден). В случай на неефективност - пациентът се охлажда физически (напр. Влажно опаковане и продухване с въздушен поток, мехури с лед и крайници около крайниците) на фона на невровегативна блокада (седуксен, аминазин).

4.1 ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОЙ ПЕРИОД НА CHMT HEAVY DEGREE (първи период).

Критерии: 3 - 8 точки по скалата на Глазгоу. Горните и долните части на мозъка и мозъчната тъкан са засегнати.

Клиника: кома, по-рядко ступор, нормотермия или хипертермия, понижаване или повишаване на кръвното налягане, сърдечна честота, нарушения на дихателния ритъм. Невродистрофични промени на вътрешните органи, кожата, асиметрия на кръвното налягане. Приблизителната продължителност на този период е 7-14 дни.

4.1.1 Натриев тиопентал

2 - 4 mg / kg / болус. След това при 0,5 - 3 mg / kg на час непрекъснато с дозатор или болус. Дозата на натриев тиопентал трябва да се избира на базата на клиниката: нормализиране на телесната температура, намаляване на тахикардията, нормализиране на кръвното налягане, намаляване на моторната стимулация, синхронизация на пациента с вентилатора. Поддържайте повърхностна анестезия (така че доброволната, умерено активна активност на пациента, реакцията към болезнени стимули, остават кашличният рефлекс. От 2 дни намалете дозата с приблизително 50%. На четвъртия ден, спрете прилагането на лекарството и предпишете дългодействащи барбитурати, например, бензонал 0,2 * 1 - 2p / ден.

В нестабилна хемодинамика вместо натриев тиопентал се използват атрактики (например седуксен при 10 mg / i.v 3–5 p / ден). Ако има комбинирано нараняване, използвайте наркотични аналгетици.

4.1.2 Магнезиална терапия.

Ако няма противопоказания (хиповолемия трябва да се елиминира, BP syst.> 100 mm.rt статия), започнете въвеждането от момента на приемане на пациента.

Магнезиев сулфат: 20 ml от 25% разтвор (5 g) се инжектира интравенозно за период от 15 до 20 минути, след това интравенозна инфузия със скорост от 1 до 2 g / час за 48 часа. Употребата на магнезиев сулфат е противопоказана при наличие на бъбречна недостатъчност при пациента.

Внимание! - Да се ​​назначават в най-ранните срокове. 8 часа след нараняване, следната терапия е по-малко ефективна!

Когато се предписва, вземете под внимание противопоказания: наличие на гнойна инфекция, огнестрелни рани, язвена болест и др.

Избраното лекарство е метилпреднизолон натриев сукцинат. Други глюкокортикоидни лекарства могат да бъдат по-малко ефективни.

Метилпреднизолон 30 mg / kg болус за 10-15 минути. След това 5 mg / kg / час с дозатор или болус през деня. През следващите 48 часа - 2,5 mg / kg на час. Други глюкокортикоидни лекарства - в еквивалентни дози.

При липса на достатъчно количество от лекарството - използвайте в по-ниски дози.

4.1.4 Tirilazad Mesylate

(Fridox) 1,5 mg / kg IV на всеки 6 часа в продължение на 8 дни.

Забележка: Цената на курс на лечение с това лекарство е няколко хиляди долара. Ако няма определено лекарство, тогава Vit. "E" 30% - 2.0 i / m * 1 p. ден за 8 дни.

4.1.5 Инфузионна терапия

Равномерно през деня - 2,0 -2,5 литра (30 - 35 ml / kg / ден) в продължение на 2 дни.

Равномерно през деня - 1,5-2,0 литра (25 - 30 ml / kg / ден)

От края на втория или началото на третия ден, преминаването към захранване със сонда с калории

1 -1,5 KCAL / ден с общ обем до 1,5 - 2,5 l / ден.

В следващите дни приемът на калории постепенно се приспособява към действителните метаболитни нужди на пациента.

4.2 ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОЙ ПЕРИОД НА CHMT НА СРЕДНИЯ СТЕПЕН (първи период).

Критерии: 9 - 12 точки по скалата на Глазгоу. Големи полукълба са засегнати, екстрапирамидна система

Клиника: сопори, хипокинезия, хипомимия, повишен мускулен тонус на крайниците, каталептично състояние, хипертермия> 37 320mosm / l, не използвайте осмодиуретики.

6.2 При липса на ефекта на посочената терапия е показано прехвърлянето на пациента на механична вентилация и прилагането на натриев тиопентал, както е посочено в точка 4.1. Но в този случай първата (натоварваща доза) натриев тиопентал се увеличава до 8-10 mg / kg.

6.3 Ликьорният дренаж през камерния камер е показан за хидроцефалия. Но той не винаги го прави, увеличава риска от гнойни усложнения.

6.4 Умерената хипотермия (31 - 330 С), извършвана в продължение на няколко часа, е доста ефективна, но изисква специално оборудване и не е лесно достъпна.

6.5 В най-тежките случаи: с бързото влошаване на неврологичните симптоми (часове и минути) и липсата на ефект от терапията с други методи, с невъзможността да се използват други методи (например ниско системно кръвно налягане), може да се използва хипертоничен натриев хлорид.

Извършва се бърза инфузия (4–5 минути) от 7,5% разтвор на натриев хлорид в размер на 4 ml / kg. След това се осигурява лечението, както е предвидено в параграф 6.2 (по-често) или 6.1 от този раздел.

7. ПРЕВЕНЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЯ.

Санитарно-диагностична фибробрончскопия. Необходима е инспекция на трахео-бронхиалното дърво през първите часове след нараняване. Многообразието на бронхоскопия с механична вентилация се определя индивидуално, преназначава се с прогресирането на бронхообструктивен синдром.

2. Включва се в леглото на всеки два часа.

3.Tualet устната кухина на всеки шест часа.

4. При наличие на гнойно отделяне от ендотрахеалната тръба, трахеостомия - въвеждане на антибиотици, антисептици.

5. Налагането на трахеостома е показано, ако една седмица след интубацията пациентът не може самостоятелно и произволно да изкашля слюнка. Овърлей трахеостомията се показва в ранните стадии, ако очакваната продължителност на нарушеното съзнание надвишава 2 седмици.

8. Травматичен менингит

Среща се по-често на 2-ия и 6-ия ден след нараняване. За диагностика е показана субарахноидална пункция, ликьорна бактериоскопия. Лечението трябва да започне веднага след поставянето на диагнозата!

При травматичен менингит, ако не е получено преди това:

Пеницилин 3.0 * 12 p / ден IV / трето поколение цефалоспорини, например, цефотаксим (claforan) 2.0 * 6 p / ден или цефтриаксон 2.0 * 2 p / ден / v / гентамицин 0.2 mg / kg или канамицин 2 mg / kg субарахноидално.

При липса на ефекта на посочената терапия за два дни, помислете за възможността да използвате едно или повече от следните лекарства: меронема или тиена 4–6 g / ден, диоксидин 1,0–1,2 g / ден, ципрофлозацин 1,2–1 t, 8 g / ден. С резистентна към пеницилин кокова микрофлора - рифампицин 0,9 - 1,2 g / ден или ванкомицин 3 - 4 g IV. Дневната доза от всички изброени лекарства се прилага интравенозно в 3-4 приема.

Амикацин 1 mg / kg или бруламицин 0,2 mg / kg се прилага субарахноидално.

Екстри: metrogyl 500 mg * 4 p / ден i.v. - ако има съмнение за анаеробна инфекция, ако има абсцес на мозъка.

да не се прилага субарахноиден пеницилин (много често се развива тежък конвулсивен синдром).

провеждат субарахноидални пункции дневно (с тежък менингит), или през ден (със стабилна положителна динамика), преди ремедиацията на гръбначно-мозъчната течност.

9. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА УПРАВЛЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТИТЕ С НЯКОИ НЕВРОСУРГИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИИ

след операции, свързани с краниотомия при нараняване на главата със запазено съзнание (при пациенти без признаци на тежка мозъчна контузия, мозъчна хипертония) - депресирана фрактура, фрактура на форекс, епи и субдурални хематоми в ранен стадий на малък обем и др.

Екстубацията на пациента се извършва на фона на напълно възстановено съзнание, обикновено не по-рано от 2 часа след края на интервенцията.

В следоперативния период не използвайте наркотични аналгетици. Ако е необходимо (комбинирана травма), е позволено да се използват в намалени дози, като се организира непрекъснато наблюдение на пациента.

Използвайте 0,9% разтвор на натриев хлорид, за да попълните дневната загуба на течност.

Пациентът трябва да бъде в леглото с повдигнат главен край.

Медикаментозно лечение, както при лечението на умерено тежка ТБИ (раздел 4).

Увреждане на главата (нараняване на главата, нараняване на главата)

Сред причините за смъртта в млада и средна възраст, нараняването е на първо място. Травматичната мозъчна травма (TBI) е един от най-често срещаните видове увреждания и представлява до 50% от всички видове наранявания. В статистиката на мозъчната травма, 25-30% от всички наранявания са причина за повече от половината от смъртните случаи. Смъртността от травматично увреждане на мозъка е 1% от общата смъртност.

Травматичното увреждане на мозъка е увреждане на костите на черепа или меките тъкани като мозъчна тъкан, кръвоносни съдове, нерви и мозъчни менинги. Има две групи черепно-мозъчни увреждания - отворени и затворени.

Класификация на TBI

Повреда при отваряне

С отворена травма на главата, кожата е повредена, апоневрозата и дъното на раната са костни или по-дълбоки тъкани. Проникването се счита за нараняване, при което се уврежда трайната материя. Особен случай на проникваща травма - отоликорея в резултат на фрактура на костите на основата на черепа.

Затворени повреди

При затворена травма на главата, апоневрозата е непокътната, въпреки че кожата може да бъде повредена.

Всички увреждания на мозъка се разделят на:

  • Сътресение на мозъка - нараняване, при което няма постоянни нарушения в мозъка. Всички симптоми, възникващи след сътресение, обикновено изчезват с течение на времето (в рамките на няколко дни). Стабилното запазване на симптомите е признак за по-сериозно увреждане на мозъка. Основните критерии за сътресение са продължителността (от няколко секунди до часове) и последващата дълбочина на загуба на съзнание и състояние на амнезия. Неспецифични симптоми - гадене, повръщане, бледа кожа, нарушения на сърдечната дейност.
  • Разрушаване на мозъка (хематом, чуждо тяло, въздух, място на нараняване).
  • Контузия на мозъка: лека, умерена и тежка.
  • Дифузно повреждане на аксоните.
  • Субарахноидален кръвоизлив.

В същото време могат да се наблюдават различни комбинации от видове черепно-мозъчно увреждане: контузия и компресия на хематома, контузия и субарахноидален кръвоизлив, дифузно аксонално увреждане и контузия, контузия на мозъка с компресия на хематом и субарахноидален кръвоизлив.

Симптоми на TBI

симптоми на нарушено съзнание - зашеметяване, ступор, кома. Посочете наличието на травматично увреждане на мозъка и неговата тежест.
симптоми на черепни нервни увреждания, показват компресия и контузия на мозъка.
симптомите на фокални мозъчни лезии показват увреждане на определена област на мозъка, понякога със синини, компресия на мозъка.
симптоми на стеблото - са признак на компресия и контузия на мозъка.
симптоми на черупката (менингеални) - присъствието им показва наличие на мозъчна контузия или субарахноидален кръвоизлив, а няколко дни след нараняване може да бъде симптом на менингит.

Лечение на мозъчно сътресение

Всички жертви със сътресение, дори ако нараняване изглежда леко от самото начало, трябва да бъдат транспортирани до дежурната болница, където се показва диагнозата на костите на черепа, за да се изясни диагнозата, за по-точна диагноза, ако е налична КТ.

Пострадалите пациенти в острия период трябва да се лекуват в неврохирургичното отделение. Пациентите със сътресение се предписват за почивка в продължение на 5 дни, които след това, като се вземат предвид характеристиките на клиничното протичане, постепенно се разширяват. При липса на усложнения, изписването от болницата е възможно на 7-10 ден за амбулаторно лечение до 2 седмици.

Медикаментозно лечение за сътресение на мозъка е насочено към нормализиране на функционалното състояние на мозъка, премахване на главоболие, замаяност, тревожност, безсъние.

Обикновено, диапазонът от лекарства, предписани за прием, включва аналгетици, успокоителни и съняли:

Аналгетиците (аналгин, пенталгин, баралгин, седалгин, максиган и др.) Подбират най-ефективното лекарство при този пациент.

За замаяност изберете някое от наличните лекарства (cerculate)
Успокоителни. Използват се билкови екстракти (валериана, дъвка), препарати, съдържащи фенобарбитал (Corvalol, Valocordin) и транквиланти (Elenium, Sibazone, Phenazepam, Nozepam, Orehotel и др.).

Заедно със симптоматично лечение за мозъчно сътресение е препоръчително да се проведе курс на съдова и метаболитна терапия за по-бързо и пълно възстановяване на нарушенията на мозъчната функция и предотвратяване на различни посткомунални симптоми. Назначаването на вазотропна и церебротропна терапия е възможно само 5-7 дни след нараняване. За предпочитане е комбинация от вазотропни (cavinton, stugeron, theonikol и т.н.) и ноотропни (ноотропил, аминолон, пикамилон и др.) Лекарства. Ежедневно три ежедневно използване на cavinton, 1 tab. (5 mg) и ноотропил 1 капачки. (0.4) за 1 месец.

За преодоляване на честите астенични явления след сътресение се предписват мултивитамини като Компливит, Центрум, Витрум и др. на ден.

От тонизиращите лекарства се използва корен от женшен, екстракт от елеутерокок, плод от лимонена трева.

Сътресението на мозъка никога не е придружено от органични лезии. В случай, че се установят посттравматични промени при КТ или ЯМР, е необходимо да се говори за по-сериозно нараняване - мозъчна контузия.

Контузия на мозъка в TBI

Увреждането на мозъка е нарушение на целостта на медулата в ограничена област. Обикновено това се случва в точката на прилагане на травматичната сила, но може да се наблюдава и от страната, противоположна на увреждането (нараняване от насрещен удар). Когато това се случи, разрушаването на част от мозъчната тъкан на кръвоносните съдове, хистологичните връзки на клетките с последващото развитие на травматичен оток. Областта на такива нарушения е различна и се определя от тежестта на увреждането.
Има мозък, синини леки, умерени и тежки.

Лека мозъчна контузия

Леката мозъчна контузия се характеризира със спиране на съзнанието след травмиране от няколко до десетки минути.

  • След възстановяване на съзнанието са характерни оплаквания от главоболие, замаяност, гадене и др.
  • По правило се отбелязва ретро-, конц-, антероградна амнезия. Амнезия (гръцка забрава на амнезията, загуба на паметта) - нарушение на паметта под формата на загуба на способността за запазване и възпроизвеждане на придобити знания.
  • Понякога се повтаря. Може да има умерена брадикардия брадикардия - намаляване на сърдечната честота до 60 или по-малко за 1 минута при възрастен.
  • тахикардия - увеличаване на сърдечната честота над 90 удара за 1 минута за възрастни.
  • понякога - системна артериална хипертония, хипертония - повишено хидростатично налягане в съдовете, кухите органи или в кухините на тялото.
  • Дишане и телесна температура без значителни отклонения.
  • Неврологичните симптоми обикновено са леки (клоничен нистагм - неволеви ритмични двуфазни движения на очите, сънливост, слабост).
  • лека анизокория, признаци на пирамидална недостатъчност, менингеални симптоми и др., често регресиращи за 2-3 седмици. след нараняване.

Почти невъзможно е да се направи разлика между сътресение на мозъка и мозъчна контузия (контузия) с лека степен от продължителността на кома и посттравматична амнезия, както и от клинични прояви.

Класификацията, приета в Русия, позволява наличието на линейни фрактури на черепния свод с лека мозъчна травма.
Аналог на мозъчната травма на лека степен на домашна класификация е незначителна травма на главата на американски автори, което предполага условие, което отговаря на следните критерии:

1) повече от 12 точки по скалата на кома в Глазгоу (когато се наблюдава в клиниката);
2) загуба на съзнание и / или посттравматична амнезия, не повече от 20 минути;
3) хоспитализация за по-малко от 48 часа;
4) липсата на клинични признаци на контузия на тялото или мозъчната кора.

Повечето американски автори изключват пациенти с линейни фрактури на черепния свод от тази група пациенти, като по този начин подчертават, че фрактурата на черепа е фундаментално по-сериозно състояние.

За разлика от мозъчното сътресение, разстройство на мозъчната структура възниква, когато настъпи мозъчна контузия. Така, в случай на лека синина, не грубото увреждане на мозъчната субстанция се определя микроскопично под формата на локализиран оток, точково кортикално кръвоизлив, възможно в комбинация с ограничено субарахноидално кръвоизлив в резултат на скъсване на съдовете.

При субарахноидален кръвоизлив кръвта тече под арахноидната мембрана и се разпространява през базалните цистерни, канали и мозъчни празнини. Кръвоизлив може да бъде локален или да запълни цялото субарахноидално пространство с образуването на съсиреци. Развива се остро: пациентът изведнъж изпитва "удар по главата", има силно главоболие, повръщане, фотофобия. Може да има еднократни генерализирани конвулсии. Обикновено не се наблюдава парализа, но се появяват менингеални симптоми - скованост на шията (когато главата е наклонена, не е възможно да се докосне гръдната кост с брадичката на пациента) и симптомът на Керниг (кракът, сгънат в тазобедрените и коленните стави, не може да се свие в коленната става). Менингиалните симптоми са показателни за дразнене на лигавицата на мозъка чрез кървене на кръв.

Средна степен на увреждане на мозъка

Мозъчната контузия с умерена степен се характеризира със спиране на съзнанието след травма от няколко десетки минути до няколко часа. Амнезията се изразява (ретро-, кон-, антероградна). Главоболието често е тежко. Може да се появи повтарящо се повръщане. Понякога се отбелязват психични разстройства. Възможни са преходни нарушения на жизнените функции: брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане, тахипнея - бързо повърхностно (не дълбоко) дишане без нарушаване на дихателния ритъм и дихателните пътища, субфебрилитет - повишаване на телесната температура в рамките на 37-37.9 ° С.

Често се установяват симптоми на черупки и стъбла, дисоциация на мускулен тонус и сухожилни рефлекси по оста на тялото, двустранни патологични признаци и др. Ясно се проявяват фокалните симптоми, чието естество се дължи на локализацията на мозъчната контузия; зъбни и окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, нарушения на чувствителността, реч и др. Тези симптоми постепенно (в рамките на 3-5 седмици) се изглаждат, но могат да продължат дълго време. Когато увреждането на мозъка е умерено, често се наблюдават фрактури на костите на ножа и основата на черепа, както и значимо субарахноидално кръвоизлив.

В компютърната томография повечето наблюдения показват фокални промени под формата на малки плътни включвания с висока плътност, които не са компактно разположени в област с ниска плътност, или умерено хомогенно увеличение на плътността (което съответства на незначителни кръвоизливи в зоната на увреждане или умерена хеморагична наситеност на мозъчната тъкан без грубо разрушаване). Като част от наблюденията в клиничната картина на умерена контузия се откриват само области с ниска плътност (локален оток) при КТ или признаците на мозъчно увреждане не се визуализират изобщо.

Тежка травма на мозъка

Тежка мозъчна контузия, интрацеребрални хематоми (ограничено натрупване на кръв със затворени и открити увреждания на органи и тъкани с разкъсване (увреждане) на кръвоносните съдове), което създава кухина, съдържаща течност или коагулирана кръв) на двата предни дяла.

Тежката мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание след травма от няколко часа до няколко седмици. Често изразява двигателно вълнение. Наблюдавани са тежки нарушения на жизнените функции: хипертония (понякога хипотония), брадикардия или тахикардия, нарушения на честотата и респираторен ритъм, които могат да бъдат придружени от нарушения на горните дихателни пътища. Изразена хипертермия. Често доминиращите първични неврологични симптоми произтичат (плаващ движение на очните ябълки, погледът парализа, нистагъм тонус, затруднено преглъщане, или двустранно мидриаза ptoz- спадане на горния клепач, разминаване на очите в хоризонтална или вертикална ос, промяна на мускулния тонус, decerebrate твърдост, потискане или подобряване на сухожилие рефлекси, рефлекси от лигавиците и кожата, двустранни патологични стъпалови признаци и т.н.), които в първите часове и дни след нараняване закриват фокалните полусферични симптоми, Могат да бъдат открити парези на крайниците (до парализа), субкортикални нарушения на мускулния тонус, рефлекси на оралния автоматизъм и др. Понякога има генерализирани или фокални припадъци. Фокалните симптоми регресират бавно; груби остатъци са чести, предимно в двигателната и умствената сфера. Тежкото увреждане на мозъка често е съпроводено с фрактури на короната и основата на черепа, както и с масивен субарахноидален кръвоизлив.

При компютърна томография в 1/3 от наблюденията се откриват фокални мозъчни лезии под формата на хетерогенно увеличаване на плътността. Определя се редуването на райони с повишена (плътност на свежи кръвни съсиреци) и ниска плътност (плътност на оточната и / или смачкана мозъчна тъкан). В най-тежките случаи, разрушаването на веществото на мозъка се разпространява в дълбините, достигайки до подкорковите ядра и вентрикуларната система. Наблюдението в динамиката показва постепенно намаляване на обема на площите на уплътняване, сливането им и превръщането им в по-хомогенна маса вече с 8–10 дни. Обемният ефект на патологичния субстрат се регресира по-бавно, което показва съществуването на неразтворена тъкан и кръвни съсиреци в мястото на контузия, които по това време стават еднакво плътни по отношение на околното едематозно вещество на мозъка. Изчезването на обемния ефект до 30-40 дни. след нараняване показва резорбция на патологичния субстрат и образуването на мястото му на атрофични зони (намаляване на масата и обема на орган или тъкан, придружено от отслабване или прекратяване на тяхната функция) или кистични кухини.

Приблизително половината от наблюденията на тежката мозъчна контузия по време на компютърна томография показват значителни огнища с интензивно хомогенно увеличаване на плътността с размити граници, което показва значително количество течна кръв в областта на травматичното мозъчно увреждане на мозъка и неговите съсиреци. В динамиката има постепенно и едновременно намаление за период от 4-5 седмици. размера на мястото на унищожаване, неговата плътност и произтичащия ефект на обема.

Увреждане на структурите на задната черепна ямка (АКФ) е един от най-тежките видове травматично увреждане на мозъка (TBI). Тяхната характеристика е изключително трудна клинична диагноза и висока смъртност. Преди появата на компютърна томография, смъртността при СКФ е близо 100%.

Клиничната картина на увреждането на структурите на PCF се характеризира с тежко състояние, което възниква непосредствено след увреждането: депресия на съзнанието, комбинация от обща мозъчна, менингеална, мозъчна, стволова симптоматика, дължаща се на бърза компресия на мозъчния ствол и нарушения в циркулацията на алкохола. Ако има значително увреждане на веществото на големия мозък, се появяват полусферични симптоми.
Близостта на мястото на увреждане на структурите на ликворния проводник води до компресия и нарушаване на циркулацията на малък ликвор чрез хематом. Остра оклузивна хидроцефалия е едно от най-тежките усложнения при увреждане на структурите на оклузалната болест - открити в 40%.

Лечение на мозъчна контузия

Задължителна хоспитализация. Легло за почивка

Продължителността на постелката с лека синина е 7-10 дни, с умерена синина до 2 седмици. в зависимост от клиничния ход и резултатите от инструменталните изследвания.
При тежка травматична мозъчна травма (огнища на смачкване, дифузно увреждане на аксоната) е необходимо реанимация, която започва на доболничния етап и продължава в болничната обстановка. За да се нормализира дишането, горните дихателни пътища са свободно проходими (освобождавайки ги от кръв, слуз, повръщане, вмъкване на въздуховод, трахеална интубация, трахеостомична трахеостомия (операция на дисекция на предната стена на трахеята и последващо вкарване на канюла в лумена или създаване на постоянно отваряне - стома) Използвайте вдишване на кислород-въздушна смес и ако е необходимо, извършете изкуствена вентилация на белите дробове.

Хирургично лечение е показано за контузия на мозъка с раздробяване на тъканите (най-често се среща в областта на полюсите на фронталните и темпоралните дялове). Същността на операцията: остеопластична трепанация (хирургична операция, състояща се в създаване на дупка в костта за проникване в основната кухина) и промиване на мозъчните отломки с поток от 0,9% от разтвора на NaCl, спиране на кървенето.

Прогнозата за лека TBI (сътресение, лека мозъчна контузия) обикновено е благоприятна (в зависимост от лечението и лечението, препоръчани от засегнатото лице).

При умерена травма (умерена степен на мозъчна контузия) често е възможно да се постигне пълно възстановяване на трудовата и социалната активност на жертвите. Редица пациенти развиват лептоменингит и хидроцефалия, които причиняват астения, главоболие, съдова дисфункция, нарушения на статиката, координация и други неврологични симптоми.

При тежко увреждане (тежка мозъчна контузия, дифузно аксонално увреждане, компресия на мозъка) смъртността достига 30-50%. Сред оцелелите значителна инвалидност, водещи причини за която са психични разстройства, гърчове, груби моторни и говорни нарушения. При отворено сърцебиене могат да възникнат възпалителни усложнения (менингит, енцефалит, вентрикулит, мозъчни абсцеси) и алкохол - изтичане на цереброспиналната течност (CSF) от естествени или образувани поради различни причини за дупки в костите на черепа или гръбначния стълб, възникнали в резултат на нарушаване на целостта.

Половината от всички смъртни случаи при травматична мозъчна травма са причинени от пътнотранспортни произшествия. Травматичната мозъчна травма е една от водещите причини за увреждане на населението.

Какво е травматично увреждане на мозъка (TBI)?

Травматичната мозъчна травма включва всички видове наранявания на главата, включително незначителни натъртвания и порязвания на черепа. По-сериозни наранявания при травматично увреждане на мозъка включват:

сътресение, контузия. Сътресение се проявява с кратка обратима загуба на съзнание;

натрупване на кръв над или под дуралната мембрана на мозъка (дуралната мембрана е един от защитните филми, обгръщащи мозъка), съответно, епидурален и субдурален хематом;

интрацеребрален и интравентрикуларен кръвоизлив (кървене в мозъка или в пространството около мозъка).

Почти всеки човек е преживял поне веднъж в живота си лека травма на главата - синина или срязване на главата, което изисква минимално или не изисква лечение.

Какви са причините за травматичната мозъчна травма?

Причините за травматично увреждане на мозъка могат да бъдат:

фрактури на черепа с изместване на тъканите и разкъсване на защитни мембрани около гръбначния мозък и мозъка;

синини и сълзи на мозъчна тъкан по време на сътресение и шок в затворено пространство вътре в твърд череп;

кървене от увредени съдове в мозъка или в пространството около него (включително кървене, дължащо се на руптура на аневризма).

Увреждане на мозъка може да възникне и поради:

пряко увреждане на мозъка от обекти, проникващи в черепната кухина (например костни фрагменти, куршум);

повишено налягане в черепа в резултат на подуване на мозъка;

бактериална или вирусна инфекция, проникваща през черепа в областта на нейните фрактури.

Най-честите причини за травматично увреждане на мозъка са пътнотранспортни произшествия, спортни наранявания, нападения и физическо насилие.

Травматичното увреждане на мозъка може да се развие при всеки човек на всяка възраст, тъй като е резултат от нараняване. Повреда на мозъка може да възникне по време на раждане.

Класификация на травматични мозъчни наранявания (TBI).

Разграничават се следните основни клинични форми на травматично увреждане на мозъка: мозъчно сътресение, лека, умерена и тежка мозъчна контузия, компресия на мозъка.

Според опасността от заразяване на мозъка и неговите мембрани, травматичната мозъчна травма е разделена на затворена и отворена.

При затворена травма на главата не се нарушава целостта на меките тъкани на главата или има повърхностни рани на скалпа без увреждане на апоневрозата.

При открита травматична мозъчна травма се наблюдават фрактури на костите на основата на черепа или на черепа с нараняване на съседните тъкани, кървене, изтичане на гръбначно-мозъчната течност от носа или ухото, както и увреждане на апоневрозата на раните на меките корици на главата.

Когато тя е здрава, откритите черепно-мозъчни увреждания се наричат ​​непроникващи и когато се разкъсат, те проникват. Ако липсват екстракраниални лезии, изолира травматичната мозъчна травма. При едновременна поява на екстракраниални увреждания (например счупване на крайници, ребра и др.) Те говорят за комбинирано черепно-мозъчно увреждане и когато са изложени на различни видове енергия (механични или химически, радиационни или термични) - около комбинирано.

Според тежестта на травматичната мозъчна травма се разделя на лека, умерена и тежка. Леката травматична мозъчна травма включва леко мозъчно сътресение, умерено тежко увреждане на мозъка - умерена степен на мозъчна контузия и тежка степен на контузия на мозъка до тежко нараняване и компресия на мозъка в острия период.

Има няколко основни вида взаимосвързани патологични процеси, протичащи по време на нараняването и известно време след него:

1) пряко увреждане на веществото на мозъка по време на нараняване;

2) нарушение на мозъчното кръвообращение;

3) нарушаване на ликвородинамиката;

4) нарушения на невродинамичните процеси;

5) образуване на белези-адхезивни процеси;

6) процеси на невросензитизация.

Първичните травматични дистрофии и некроза формират основата на патоанатомичната картина на изолираните мозъчни увреждания; нарушения на кръвообращението и организация на тъканния дефект.

Сътресенията на мозъка се характеризират с комплекс от взаимосвързани деструктивни, реактивни и компенсаторно-адаптивни процеси, протичащи на ултраструктурно ниво в синаптичния апарат, неврони, клетки.

Контузия на мозъка е увреждане, характеризиращо се с наличие на макроскопски видими огнища на разрушаване и кръвоизливи в субстанцията на мозъка и в нейните мембрани, в някои случаи придружени от увреждане на костите на трезора, основата на черепа.

Преките увреждания в черепно-мозъчното увреждане на хипоталамо-хипофизарните, стволовите структури и техните невротрансмитерни системи определят особеностите на стресовия отговор. Нарушаването на метаболизма на невротрансмитерите е най-важната характеристика на патогенезата на TBI. Силно чувствителен към механичен стрес е мозъчното кръвообращение. Основните промени, които се развиват в съдовата система, изразени спазми или разширяване на кръвоносните съдове, както и повишена съдова пропускливост. Друг патогенетичен механизъм за формиране на ефектите на TBI, нарушение на ликвородинамиката, също е пряко свързан със съдовия фактор. Промените в продукцията на цереброспиналната течност и нейната резорбция в резултат на TBI са свързани с увреждане на ендотелиума на хориоидалния вентрикуларен сплит, вторични нарушения на микроваскулатурата на мозъка, фиброза на менингите, в някои случаи на ликьор. Тези нарушения водят до развитие на хипертония на цереброспиналната течност, по-рядко - хипотония.

Когато TBI в патогенезата на морфологични нарушения, хипоксични и дисметаболични нарушения играят значителна роля, заедно с пряко увреждане на нервните елементи. TBI, особено тежка, причинява дихателни и циркулационни нарушения, което влошава съществуващите дисциркулаторни мозъчни нарушения и в комбинация води до по-изразена мозъчна хипоксия.

В момента има три основни периода по време на травматично мозъчно заболяване: остър, междинен, отдалечен.

Острият период се определя от взаимодействието на травматичния субстрат, реакциите на увреждане и защитните реакции и е периодът от момента на увреждане на въздействието на механичната енергия към стабилизирането на нарушените мозъчни и телесни функции или смъртта на пострадалите на определено ниво. Нейната дължина варира от 2 до 10 седмици в зависимост от клиничната форма на TBI.

Междинният период се характеризира с резорбция и организация на зоните на увреждане и разгръщане на компенсаторно-адаптивни процеси до пълното или частично възстановяване или стабилно компенсиране на нарушените функции. Продължителността на междинния период с лека TBI - до 6 месеца, с тежка - до една година.

Дългосрочният период е завършване или съвместно съществуване на дегенеративни и репаративни процеси. Продължителността на периода с клинично възстановяване - до 2-3 години с прогресивно протичане - не е ограничена.

Всички видове TBI обикновено се разделят на затворени мозъчни травми (ZTM), отворени и проникващи. Затворен CCT е механично увреждане на черепа и мозъка, което води до редица патологични процеси, които определят тежестта на клиничните прояви на нараняване. K отворена CCT трябва да включва увреждане на черепа и мозъка, в които има рани на лигавицата на черепната глава (увреждане на всички слоеве на кожата); проникващите увреждания включват нарушаване на целостта на дура матер.

Класификация на травматичната мозъчна травма според Гайдар:

мозъчно сътресение;

мозъчна контузия: лека, умерена, тежка тежест;

компресия на мозъка на фона на контузия и без контузия: хематом - остър, подостра, хронична (епидурална, субдурална, интрацеребрална, интравентрикуларна); Hydroma; костни фрагменти; -Swelling оток; pneumocephalus.

Много е важно да се определи:

състоянието на подколегираните пространства: субарахноидален кръвоизлив; ликворен натиск - хипотония, хипотония, хипертония; възпалителни промени;

състояние на черепа: без увреждане на костите; вид и местоположение на фрактурата;

състоянието на черепа обхваща: ожулвания; синини;

свързани травми и заболявания: интоксикация (алкохол, наркотици и др., степен).

Също така е необходимо да се класифицира TBI според тежестта на състоянието на жертвата, оценката на която включва изучаване на поне три компонента:

състояние на жизнените функции;

състояние на фокални неврологични функции.

Има пет градации на пациенти с TBI.

Задоволително състояние. критерия:

1) ясно съзнание;

2) липсата на нарушения на жизнените функции;

3) липсата на вторични (дислокационни) неврологични симптоми; отсъствие или лека тежест на първичните фокални симптоми.

Няма заплаха за живота (с адекватно лечение); Прогнозата за рехабилитация обикновено е добра.

Състоянието на умерена тежест. критерия:

1) състояние на съзнанието - ясно или умерено зашеметяване;

2) жизнените функции не са нарушени (възможно е само брадикардия);

3) фокални симптоми - тези или други полусферични и краниобазални симптоми, които са по-често селективни, могат да бъдат изразени.

Заплахата за живота (с адекватно лечение) е незначителна. Прогнозата за рехабилитация често е благоприятна.

Тежко състояние. критерия:

1) състояние на съзнанието - дълбоко зашеметяване или ступор;

2) нарушават се жизнените функции, предимно умерено с 1-2 показателя;

3) фокални симптоми:

а) стволови - умерено изразени (анизокория, намаляване на зъбни реакции, ограничаване на погледа нагоре, хомолатерална пирамидална недостатъчност, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото и др.);

б) полусферични и краниобазални - са ясно изразени както под формата на дразнещи симптоми (епилептични припадъци), така и загуба (двигателните нарушения могат да достигнат до степен на плегия).

Заплахата за живота е значителна, до голяма степен зависи от продължителността на тежкото състояние. Прогнозата за рехабилитация понякога е неблагоприятна.

Изключително тежко състояние. критерия:

1) състояние на съзнанието - кома;

2) жизнени функции - груби нарушения по няколко показателя;

3) фокални симптоми:

а) стволови - изразени грубо (плегия поглед нагоре, груба анизокория, дивергенция на очите по вертикална или хоризонтална ос, рязко отслабване на реакциите на учениците към светлина, двустранни патологични признаци, хорметоний и др.);

б) полусферични и краниобазални - изразени рязко.

Максимална заплаха за живота; зависи до голяма степен от продължителността на изключително тежко състояние. Прогнозата за рехабилитация често е лоша.

Състояние на терминала критерия:

1) състояние на съзнанието - крайна кома;

2) жизнени функции - критични нарушения;

3) фокални симптоми:

а) стъбло - двустранна фиксирана мидриаза, липса на зенитни и рогови рефлекси;

б) полусферични и краниобазални - блокирани от мозъчни и стволови заболявания.

Оцеляването обикновено е невъзможно.

Клиника на различни форми на травматична мозъчна травма

Клиничната картина (симптоми) на остра травматична мозъчна травма

Сътресение на мозъка.

Сътресението на мозъка се характеризира с краткотрайна загуба на съзнание по време на нараняване, повръщане (обикновено единично), главоболие, замайване, слабост, болезненост на движенията на очите и т.н. Фокалните симптоми липсват в неврологичния статус. Макроструктурни промени в мозъчното вещество по време на сътресение не са открити.

Клинично представлява една функционално обратима форма (без разделяне на градуси). При мозъчно сътресение се появяват редица мозъчни нарушения: загуба на съзнание или, в леки случаи, кратко затъмнение от няколко секунди до няколко минути. Впоследствие се запазва зашеметено състояние с недостатъчна ориентация във времето, мястото и обстоятелствата, неясно възприемане на околната среда и стеснен ум. Често се открива ретроградна амнезия - загуба на паметта в събитията, предшестващи нараняването, рядко антероградна амнезия - загуба на памет в събитията след нараняването. По-рядко срещана реч и моторна стимулация. Пациентите се оплакват от главоболие, замаяност, гадене. Обективният знак е повръщане.

Неврологичното изследване обикновено показва незначителни, дифузни симптоми:

симптоми на орален автоматизъм (хобот, назолабиален, палмарен и брадичък);

неравномерни сухожилни и кожни рефлекси (като правило се наблюдава намаляване на коремните рефлекси, наблюдава се тяхното бързо изчерпване);

умерени или непостоянни пирамидални патологични признаци (симптоми на Росолимо, Жуковски, по-рядко Бабински).

Често се проявяват ясно изразени мозъчни симптоми: нистагъм, мускулна хипотония, интензивен тремор, нестабилност в позицията на Ромберг. Характерна особеност на мозъчното сътресение е бързата регресия на симптомите, в повечето случаи всички органични признаци преминават в рамките на 3 дни.

Различни вегетативни и преди всичко съдови нарушения са по-устойчиви при леки сътресения и синини с лека степен. Те включват колебания в кръвното налягане, тахикардия, акроцианоза на крайниците, дифузен персистиращ дермографизъм, хиперхидроза на ръцете, краката и подмишниците.

Мозъчна контузия (UGM)

Мозъчната контузия се характеризира с фокални макроструктурни наранявания на мозъчната субстанция с различна степен (кръвоизлив, разрушаване), както и субарахноидални кръвоизливи, фрактури на костите на свода и основата на черепа.

Контузия на мозъка с лека степен се характеризира с изключване на съзнанието до 1 час след нараняване, оплаквания от главоболие, гадене, повръщане. В неврологичния статус има ритмично потрепване на очите, когато се гледа настрани (нистагъм), менингеални признаци, рефлексна асиметрия. На рентгенография могат да бъдат открити фрактури на костите на черепния свод. В цереброспиналната течност - добавка в кръвта (субарахноидален кръвоизлив). Нарушение на мозъка с лека тежест е клинично характеризирано с кратко дезактивиране на съзнанието след увреждане до няколко десетки минути. При неговото възстановяване са характерни оплаквания от главоболие, замаяност, гадене и др. Обикновено се забелязват ретро-, кон-, антероградни амнезии, повръщане, а понякога и повтарящи се. Жизнените функции обикновено без изразено увреждане. Може да има умерена тахикардия, понякога артериална хипертония. Неврологичните симптоми обикновено са леки (нистагъм, лека анизокория, признаци на пирамидална недостатъчност, менингеални симптоми и др.), Предимно регресиращи през 2-3-тата седмица след TBI. При леко УГМ, за разлика от тремора, са възможни фрактури на костите на черепния свод и субарахноидален кръвоизлив.

Контузия на мозъка със средна тежест се характеризира с клинично изключване на съзнанието след травма, която трае до няколко десетки минути или дори часове. Контузия на мозъка умерена. Съзнанието се изключва за няколко часа. Изразява се загуба на паметта (амнезия) на събитията преди нараняването, самата травма и събитията след нея. Оплаквания за главоболие, повтарящо повръщане. Установени са краткосрочни дихателни нарушения, сърдечна честота, кръвно налягане. Възможно е да има психични разстройства. Маркирани менингеални признаци. Фокалните симптоми се проявяват като неравномерни размери на зеницата, нарушения на речта, слабост в крайниците и др. При краниография често се посочват фрактури на арката и основата на черепа. При лумбална пункция - значим субарахноидален кръвоизлив. Това е изразена кон-, ретро-, антероградна амнезия. Главоболие, често тежко. Може да се появи повтарящо се повръщане. Има психични разстройства. Възможни преходни нарушения на жизнените функции: брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане; тахипнея без нарушения на дихателния ритъм и пропускливост на трахеобронхиалното дърво; субфебрилно състояние. Често изразени менингеални симптоми. Симптомите на стъблото са обхванати: нистагъм, дисоциация на менингеалните симптоми, мускулен тонус и сухожилни рефлекси по оста на тялото, двустранни патологични признаци и др., Органичните симптоми постепенно отшумяват в рамките на 2-5 седмици, но отделните симптоми могат да се наблюдават дълго време. Често има фрактури на костите на трезора и основата на черепа, както и значим субарахноидален кръвоизлив.

Контузия на мозъка тежка. Мозъчната контузия на тежката тежест се характеризира с клинично прекъсване на съзнанието след травма от няколко часа до няколко седмици. Характеризира се с продължително деактивиране на съзнанието (трае до 1-2 седмици). Откриват се брутни нарушения на жизнените функции (промени в пулсовата честота, нивото на налягане, честотата на дишане и ритъма, температурата). В неврологичния статус има признаци на увреждане на мозъчния ствол - плаващи движения на очните ябълки, смущения в гълтането, промени в мускулния тонус и др. Могат да се открият слабости в ръцете и краката до парализа, както и конвулсивни припадъци. Тежката контузия обикновено се съпровожда от фрактури на ножа и основата на черепа и интракраниални кръвоизливи. Често изразена двигателна възбуда, има сериозни заплахи за нарушения на жизнените функции. Клиничната картина на тежко УГМ е доминирана от стволови неврологични симптоми, които в първите часове или дни след ТБИ припокриват фокални полусферични симптоми. Могат да бъдат открити парези на крайниците (до парализа), субкортикални нарушения на мускулния тонус, рефлекси на оралния автоматизъм и др. Има генерализирани или фокални епилептични припадъци. Фокалните симптоми регресират бавно; груби остатъци са чести, предимно от двигателните и психичните сфери. UGM тежко често се съпровожда от фрактури на арката и основата на черепа, както и масивен субарахноидален кръвоизлив.

Несъмненият признак на фрактури на основата на черепа е назална или ушна течност. "Симптомът на мястото" върху марлевата салфетка е положителен: капка кървава гръбначно-мозъчна течност образува червена точка в центъра с жълтеникав ореол около периферията.

Предполагаемата фрактура на предната черепна ямка се появява, когато има забавено появяване на периорбитални хематоми (симптом на очила). На завоя на пирамидата на темпоралната кост често се наблюдава симптом на битката (хематом в областта на мастоидния процес).

Компресия на мозъка

Компресията на мозъка - прогресивен патологичен процес в черепната кухина, в резултат на нараняване и причиняване на изтласкване и нарушаване на ствола с развитието на животозастрашаващо състояние. При TBI, компресия на мозъка се установява в 3-5% от случаите, както с, така и без UGM. Сред причините за компресия на първо място са интрахепаталните хематоми - епидукарни, субдурални, интрацеребрални и интравентрикуларни; по-нататък са депресирани фрактури на черепните кости, огнища на мозъчен дезинтеграция, субдурални хигроми, пневмоцефалия. Налягането на мозъка. Основната причина за компресия на мозъка при травматична мозъчна травма е натрупването на кръв в затворено вътречерепно пространство. В зависимост от връзката с мембраните и субстанцията на мозъка, епидурална (разположена над дура матер), субдурална (между дура матер и арахноидна мембрана), интрацеребрална (в бялото вещество на мозъка и интравентрикуларна (в камерната кухина на мозъка) хематоми. също така ще има разчленени фрактури на костите на черепния свод, особено проникването на костни фрагменти на дълбочина повече от 1 cm.

Клиничната картина на компресията на мозъка се изразява чрез животозастрашаващо увеличение след определен период от време (така наречения светлинен интервал) след нараняването или непосредствено след мозъчните симптоми, чрез транскрипция на нарушението на съзнанието; фокални прояви, симптоми на стеблото.

В повечето случаи има загуба на съзнание по време на нараняването. В последващото съзнание може да бъде възстановено. Периодът на възстановяване на съзнанието се нарича светлинен интервал. След няколко часа или дни пациентът може отново да попадне в безсъзнание, което по правило е придружено от увеличаване на неврологичните нарушения под формата на поява или задълбочаване на пареза на крайниците, епилептични припадъци, разширяване на зеницата от една страна, намаляване на пулса (честота под 60 на минута) и t.d. В зависимост от темповете на развитие се отличават остри интракраниални хематоми, които се появяват в първите 3 дни от момента на нараняване, субакутни - клинично проявени през първите 2 седмици след нараняване и хронични, които се диагностицират след 2 седмици от момента на нараняване.

Как е травматичната мозъчна травма?
Симптоми на мозъчна травма:

силно главоболие;

увеличаване на сънливост и летаргия
повръщане;

поток от бистра течност от носа (цереброспинална течност или гръбначно-мозъчна течност), особено когато главата е наклонена надолу с лицето.

Незабавно извикайте линейка за човек с нараняване на главата, без значение колко лесно е нараняването.

Ако смятате, че сте претърпели нараняване на главата, потърсете лекарска помощ или потърсете някой да ви помогне.

С обширни рани на главата, проникващи в кухината на черепа, вероятността от увреждане на мозъка. Въпреки това, в 20% от случаите, смърт след травматично увреждане на мозъка настъпва без наличие на фрактури на черепа. Следователно, човек с увреждане на мозъка с горните симптоми трябва да бъде хоспитализиран.

Диагностика на травматична мозъчна травма.

Ако пациентът е в съзнание, е необходимо внимателно идентифициране на обстоятелствата и механизма на нараняване, тъй като причината за падането и нараняване на главата може да бъде инсулт или епилептичен припадък. Често пациентът не може да си спомни събитията, предшестващи травмата (ретроградна амнезия) непосредствено след травмата (антероградна амнезия), както и самия момент на нараняване (корадар амнезия). Необходимо е внимателно да се изследва главата, за да се търсят следи от нараняване. Хеморагиите през мастоидния процес често показват счупване на темпоралната костна пирамида. Двустранните кръвоизливи във влакната на орбитата (т.нар. "Симптом на очилата") могат да означават счупване на основата на черепа. Това се посочва и при кървене и гръбначно-мозъчна течност от външния слухов канал и носа. При фрактури на черепния свод по време на перкусия се чува характерен трептящ звук - "симптом на напукано гърне".

За обективирането на нарушения на съзнанието при травматично увреждане на мозъка е разработен специален мащаб за сестринския персонал - скалата на кома в Глазгоу. Тя се основава на общо 3 показателя: отваряне на очите към звука и болката, вербални и моторни реакции към външни стимули. Резултатът е от 3 до 15.

Тежка травматична мозъчна травма съответства на 3-7 травматични мозъчни увреждания, умерено - 8-12 точки, светлина - 13-15.