Цереброваскуларни заболявания (I60-I69)

Тумор

Включени: с посочване на хипертония (състояния, изброени в I10 и I15.-

Ако е необходимо, посочете наличието на хипертония, като използвате допълнителен код.

Изключва:

  • преходни церебрални исхемични припадъци и свързани синдроми (G45.-)
  • травматичен интракраниален кръвоизлив (S06.-)
  • васкуларна деменция (F01.-)

Изключени: ефекти на субарахноидален кръвоизлив (I69.0)

Изключени: ефекти на мозъчен кръвоизлив (I69.1)

Изключени: последствия от вътречерепен кръвоизлив (I69.2)

Включени са: оклузия и стеноза на мозъчни и прецеребрални артерии (включително брахиоцефалното стъбло), причиняващи мозъчен инфаркт

Изключени: усложнения след мозъчен инфаркт (I69.3)

Цереброваскуларен инсулт NOS

Изключени: последствията от инсулт (I69.4)

  • емболия
  • свиване
  • преграда (пълна) (частична)
  • тромбоза

Изключени: условия, предизвикващи мозъчен инфаркт (I63.-)

  • емболия
  • свиване
  • преграда (пълна) (частична)
  • тромбоза

Изключени: условия, предизвикващи мозъчен инфаркт (I63.-)

Изключени: последици от изброените условия (I69.8)

Забележка. Заглавието I69 се използва за обозначаване на условията, посочени в позиции I60-I67.1 и I67.4-I67.9, като причина за последствията, които самите са класифицирани в други позиции. Терминът "последствия" включва условия, които са прецизирани като такива, като остатъчни явления, или като условия, които са съществували в продължение на една година или повече след началото на причинно-следственото състояние.

Не използвайте при хронични мозъчно-съдови заболявания, прилагайте кодове I60-I67.

Свердловска област

Декларация за клинична класификация и диагностика

Класификация на инсулта

Класификацията на съдовите лезии на мозъка и гръбначния мозък (Schmidt E.V.), приета през 1984 г. в Пленума на Научния съвет по неврология на Руската академия на медицинските науки, получи най-голямо разпространение у нас. Според нас тази класификация се оказа много информативна и възпроизводима в клиничната практика, адаптирана към ICD 9 и 10 ревизии и следователно има право да бъде използвана допълнително. По-долу са дадени основните рубрики (в модифицирана авторска заповед) за класификация, необходима за изграждане на диагноза на инсулт (Таблица 3,4), и описание на основните клинични синдроми (Таблица 5), вкл. в зависимост от засегнатия басейн (Таблица 6).

Класификация на остри нарушения на мозъчното кръвообращение съгласно МКБ-10

Видове инсулт по време на запазване на неврологичните симптоми 3

Характеристика на основните клинични синдроми

Остри качествени промени в съзнанието (заблуди, халюцинации)

Хронични промени (отслабване на паметта, отклонения в емоционално-волевата сфера)

Зона на кръвоснабдяването и основни симптоми на клинични лезии

главните артерии на полукълба и мозъчния ствол

Контралатерал: хемипареза (плагия), хемитично-чувствителни разстройства (анестезия, хиперпатия), едноименна хемианпопия, централна пареза VII, XII b.

Моторна и сензорна афазия

Противоположно: хемипареза, по-дистален крак, хипестезия на дисталните крака, централна пареза VII, XII r.

Неостри двигатели, лека дизартрия, дисфония.

Психични разстройства, груба загуба на паметта, инхибиране, елементи на "фронтална психика", инконтиненция или задържане на урина, желание за уриниране, атаксия, апраксия

Противоположно: хемиплегия, хемианестезия, хемианопсия (обикновено горен квадрант).

С поражението на доминантното полукълбо (обикновено вляво) - апраксия (двустранна), акалкулия, аграфия, алексия; недоминантно (обикновено право) - невъзможност да се разпознае дефектът, нарушението на структурата на тялото.

Възможни са екстрапирамидни разстройства.

Променливи синдроми на долните участъци на тялото (по-често с интракраниална оклузия) с различни хомолатерални лезии на V, VIII, IX, X, XI, XII и контралатерална: хемихипестезия и / или хемипареза: Wallenberg-Zakharchenko, Babinski-Yajotta и др.

Възможна е контралатерална хемианапсия, стесняване на зрителните полета.

С екстракраниални лезии - замаяност, повръщане, нистагъм, атаксия, внезапен спад е възможен поради загуба на мускулен тонус

Тетраплегия, тетранестезия, окуломоторни нарушения

Кортикална слепота е възможна и в двете очи.

Оклузия - кома, хипертермия, булбарнов синдром, мускулна хипотония или дистония, нарушения на жизнените функции, смърт

Редуващи се синдроми на моста и средния мозък с различни хомолатерални лезии V-VIII, III ch.n. и контралатерален: хемипареза и (или) хемихипестезия, по-рядко хемитаксия: Foville, Benedict, Weber и др.

Груби мозъчни нарушения.

От страна на поражението: триадата на Хорнер и възможното поражение на VI и VII ch.

С поражението на лабиринтната артерия - синдром на Мениер или загуба на слуха

Противоположна: преходен хемипареза, хемиаксис, хореоатетоза, преднамерен тремор, таламична хемианестезия, хиперпатия, по-рядко болка, омонимна хемианпопия.

Лека сензорна, амнестична афазия.

Алексия с поражение на доминантното полукълбо, глобална амнезия или синдром на Корсаков.

Акинетичен мутизъм е възможен

Хроничен мозъчно-съдов инцидент

(Този раздел на класификацията е необходим за формиране на рискови групи при провеждане

първична и вторична профилактика на инсулт)


  • главоболие

  • виене на свят

  • Sonitus

  • Загуба на паметта

Най-малко две жалби всяка седмица

Жалбите минават след останалите

(резултат от множество хипертонични кризи, TIA и други фокални и дифузни съдови инциденти)

1 степен


  • Субективни оплаквания приличат на NPNMK, но не се регрес след почивка

  • Неврологична микросимптоматика (асиметрия на назолабиалните гънки, отклонение на езика, анизорефлексия)

2 -3 градуса

  • Вестибуларната-малкия мозък

(Световъртеж,

(дисбаланс при ходене)


  • псевдобулбарна

(замъглено говорене, запушване,

"Насилни" емоции)


  • екстрапирамидни

(разклащане на главата, пръстите, бавните движения)

  • деменция

(намалена интелигентност)

Формулиране на диагноза за инсулт

В началната фаза на инсулт, когато все още не е известно дали ще бъде преходен или е инсулт, можете да се ограничите до диагнозата "Остър мозъчно кръвообращение" или "Прогресивен инсулт" с индикация за съдов басейн (с исхемичен характер на процеса) или мозъчната област (с хеморагичен инсулт). ) къде се е случило. Ако има достатъчно основания, е необходимо да се посочат вероятните причини за инсулт (виж по-горе етиологията на инсулт), особено ако са спешни (остра сърдечна патология, сепсис, хипотония, хипертонична криза и др.). Тъй като естеството на инсулта става по-прецизно, диагнозата ще става все по-диференцирана. Важно е да се отразят синдромите на мозъчния инсулт, като се фокусира върху спешното (булбар, депресия на съзнанието, менингеал). Яснотата на формулировката на диагнозата определя приемствеността между етапите на грижа и ви позволява да изберете правилната стратегия за терапевтични и диагностични специализирани действия.

Когато се прави клинична (крайна) диагноза, е важно да се спазват следните изисквания за диагноза:


    1. Първо, формулира се основното заболяване. Тя може да бъде или един-единствен патологичен процес, или комбинация от два или повече патологични процеси под формата на комбинирана патология (допълваща се взаимно в тежестта на състоянието на пациента) или конкурентни заболявания (всяка от които може да определи тежестта на състоянието и изхода на заболяването) - по-често е комбинация с други съдови катастрофи - миокарден инфаркт, множествена емболи, мезентериална тромбоза. Основното заболяване трябва да отразява естеството на инсулта, локализацията на лезията (или засегнатия басейн), основните клинични синдроми с естеството и степента на функционално увреждане. При някои форми на инсулт, тежестта на пациента трябва да се оценява в съответствие със специфични скали (скала Хънт-Хес за нетравматичен субарахноидален кръвоизлив - Приложение 4).

    2. След това се посочва фоновото заболяване, което е довело до развитие на инсулт (артериална хипертония, тромбоза на съдовете, кардиогенен емболизъм и др.) - ако е възможно да се изясни естеството на инсулта и след това (особено в случаите на смъртоносен изход на заболяването).

    3. В заключение се посочват усложненията на основното заболяване (включително продължителността на механичната вентилация) и съпътстващите заболявания.
^

Примери за формулиране на диагнозата


  1. Преходно нарушение на мозъчната циркулация с повтарящ се характер в басейна на лявата средна мозъчна артерия със симптоми на преходно праволинейна централна хемипареза от 3 точки и моторна афазия на фона на субтотална стеноза на лявата МСА на атеросклеротичен генезис.

  2. Исхемичен инсулт на емболичен генезис (кардиогенен емболи) в басейна на лявата вътрешна сънна артерия със симптоми на изразена дясна хемипареза (ръка -1 точка, крак 2 точки), обща афазия на фона на предсърдно мъждене, артериална хипертония 3 супени лъжици.

  3. Субарахноиден нетравматичен кръвоизлив 2 степен върху Хънт Хес (HH). Разкъсване на сакуларна аневризма на предната церебрална артерия отдясно. Експлоатацията на аневризмата от 12.05.2004. Катетеризация на подклавната вена отдясно 12.05.2004.

  4. Хеморагичен инсулт по вид на субарахноидално-паренхимни кръвоизливи с образуване на хематом в дясната теменко-задна област 20x35mm с изкълчване на средните структури и вентрикуларна система със симптоми на лява едностранна централна хемиплегия, нарушено съзнание - 7-8 точки на кръстосана хеморагия, нарушено съзнание - 7-8 точки на главата., мозъчна атеросклероза. Вентилатор от 12.06.2004 г. до 22.06.2004 г. Трахеотомия 13.06.2004.

  5. Дисциркуляторна енцефалопатия 3 с.л., главно във вертебро-базиларния басейн с груб вестибуло-мозъчен мозък, псевдобулбарни синдроми, грубо когнитивно увреждане, тетрапирамидна недостатъчност на фона на мозъчната атеросклероза и артериална хипертония 3 супени лъжици.

Преходни мозъчни нарушения на кръвообращението mkb 10

Остри нарушения на мозъчното кръвообращение (ОНМК) са група от заболявания (по-точно клинични синдроми), развиващи се в резултат на остро циркулаторно нарушение на мозъка с лезии:

  • По-голямата част от артериосклерозата (атеросклероза, ангиопатия и др.).
    • големи екстракраниални или интракраниални съдове
    • малки мозъчни съдове
  • В резултат на кардиогенен емболизъм (при сърдечни заболявания).
  • Много по-рядко, с неартериосклеротични лезии на кръвоносните съдове (като дисекция на артерии, аневризми, кръвни заболявания, коагулопатия и др.).
  • С тромбоза на венозен синус.

Около 2/3 от нарушения на кръвообращението се срещат в басейна на сънните артерии и 1/3 в вертебробазиларния басейн.

ONMK, причиняващ персистиращи неврологични заболявания, се наричат ​​инсулт, а в случай на регресия на симптомите през деня, синдромът се класифицира като преходна исхемична атака (TIA). Различават се исхемичен инсулт (мозъчен инфаркт) и хеморагичен инсулт (интракраниален кръвоизлив). Исхемичният инсулт и TIA възникват в резултат на критично намаляване или прекратяване на кръвоснабдяването в мозъчна област, а в случай на инсулт, с последващо развитие на некроза на мозъчната тъкан - мозъчен инфаркт. Хеморагичните инсулти са резултат от разкъсване на патологично променени мозъчни съдове с образуване на кръвоизлив в мозъчната тъкан (интрацеребрален кръвоизлив) или под менингите (спонтанно субарахноидално кръвоизлив).

В случай на лезии на големи артерии (макроангиопатии) или кардиогенни емболи, се развиват т.нар. териториалните инфаркти обикновено са доста обширни, в областите на кръвоснабдяването, съответстващи на засегнатите артерии. Поради поражението на малките артерии (микроангиопатия), така нареченото развитие. лакунарни инфаркти с малки лезии.

Клинично инсулти могат да се проявят:

  • Фокални симптоми (характеризиращи се с нарушение на определени неврологични функции в съответствие с местоположението (фокуса) на мозъчното увреждане под формата на парализа на крайниците, разстройства на чувствителността, слепота в едното око, говорни нарушения и др.).
  • Церебрална симптоматика (главоболие, гадене, повръщане, депресия на съзнанието).
  • Менингиални признаци (схванат врат, фотофобия, симптом на Керниг и др.).

Като правило, мозъчните симптоми са умерено или липсват с исхемични инсулти, а мозъчните симптоми се изразяват с вътречерепни кръвоизливи и често менингеални.

Диагностика на инсулт се извършва въз основа на клиничен анализ на характерни клинични синдроми - фокални, мозъчни и менингеални признаци - тяхната тежест, комбинация и динамика на развитие, както и наличието на рискови фактори за развитието на инсулт. Надеждна диагноза на характера на инсулт в острия период е възможна с използването на ЯМР или КТ на мозъка.

Лечението на инсулт трябва да започне възможно най-скоро. Тя включва основна и специфична терапия.

Основната терапия на инсулт включва нормализиране на дишането, сърдечно-съдовата дейност (по-специално поддържане на оптимално кръвно налягане), хомеостаза, борба с мозъчния оток и интракраниалната хипертония, гърчове, соматични и неврологични усложнения.

Специфична терапия с доказана ефикасност при исхемичен инсулт зависи от времето от началото на заболяването и включва, според показанията, интравенозна тромболиза в първите 3 часа от началото на симптомите, или интраартериална тромболиза през първите 6 часа, и / или предписване на аспирин, както и в някои случаи - антикоагуланти. Специфична терапия за кръвоизлив в мозъка с доказана ефективност включва поддържане на оптимално кръвно налягане. В някои случаи се използват хирургични методи за отстраняване на остри хематоми, както и за хемикраниектомия за декомпресиране на мозъка.

Инсулти са предразположени към рецидиви. Предотвратяване на инсулт е елиминиране или коригиране на рисковите фактори (като хипертония, тютюнопушене, наднормено тегло, хиперлипидемия и др.), Измерена физическа активност, здравословно хранене, използване на антитромбоцитни средства и в някои случаи антикоагуланти, хирургична корекция на груби стенози на каротидните и вертебралните артерии.,

  • Епидемиология Понастоящем в Русия няма данни за държавната статистика и заболеваемостта и смъртността от инсулт. Честотата на инсултите в света варира от 1 до 4, а в големите градове на Русия - 3,3—3,5 случая на 1000 души население годишно. През последните години в Русия са регистрирани повече от 400 000 удара годишно. При приблизително 70-85% от случаите инсултът е исхемичен, а при 15-30% интракраниални кръвоизливи, докато интрацеребралните (нетравматични) кръвоизливи представляват 15–25%, а спонтанното субарахноидално кръвоизлив (SAH) 5–8% от всички инсулти. Смъртност в острия период на заболяването до 35%. В икономически развитите страни смъртността от инсулт заема 2 - 3 място в структурата на общата смъртност.
  • Класификация на инсулт

    ONMK се разделя на основни типове:

    • Преходно мозъчно кръвообращение (преходна исхемична атака, TIA).
    • Ход, който е разделен на основните типове:
      • Исхемичен инсулт (мозъчен инфаркт).
      • Хеморагичен инсулт (интракраниален кръвоизлив), който включва:
        • интрацеребрален (паренхим) кръвоизлив
        • спонтанен (нетравматичен) субарахноидален кръвоизлив (SAH)
        • спонтанен (нетравматичен) субдурален и екстрадурален кръвоизлив.
      • Ход, който не е посочен като кръвоизлив или инфаркт.

    Поради естеството на заболяването, понякога, като отделен вид инсулт, се изолира не гнойна тромбоза на вътречерепната венозна система (синусова тромбоза).

    В нашата страна, острата хипертонична енцефалопатия се класифицира като инсулт.

    Терминът "исхемичен инсулт" е еквивалентен по съдържание на термина "исхемичен тип инсулт", а терминът "хеморагичен инсулт" към термина "хеморагичен инсулт".

  • Код ICD-10
    • G45 Преходни преходни церебрални исхемични припадъци (атаки) и свързани синдроми
    • G46 * Съдови мозъчни синдроми при мозъчно-съдови заболявания (I60 - I67 +)
    • G46.8 * Други съдови синдроми на мозъка при мозъчно-съдови заболявания (I60 - I67 +)
    • Код по позиция 160 Субарахноидален кръвоизлив.
    • Код на позиция 161 Интрацеребрален кръвоизлив.
    • Код позиция 162 Други вътречерепни кръвоизливи.
    • Код по позиция 163 Инфаркт на мозъка
    • Код по заглавие 164 Ход, непосочен като мозъчен инфаркт или кръвоизлив.

Етиология и патогенеза

Общите рискови фактори за инсулт са артериална хипертония, напреднала възраст, тютюнопушене, наднормено тегло и редица фактори, които са специфични за различните видове инсулт.

Списъкът на заболяванията и състоянията, причиняващи инсулт, е доста обширен. Тя включва първичен и вторична артериална хипертония, церебрална атеросклероза, артериална хипотензия, сърдечно-съдови заболявания (инфаркт на миокарда, ендокардит, апарат поражение клапан, аритмии), дисплазия мозъчните съдове, съдов аневризъм, васкулит и васкулопатия (ангиопатия), заболявания на кръвта и редица други заболявания.

  • Преходна исхемична атака Патогенезата на преходна исхемична атака (TIA) се основава на обратима локална исхемия на мозъка (без образуване на сърдечен удар) в резултат на кардиогенна или артериално-артериална емболия. По-рядко, хемодинамичната недостатъчност на кръвообращението при стенози на големи артерии - каротидна на врата или гръбначни - води до TIA. За подробности вижте раздела “Етиология и патогенеза” на TIA.
  • Ишемичен инсулт Болестите, които причиняват стесняване на лумена на мозъчните артерии в резултат на тромбоза, емболия, стеноза или компресия на съда, са етиологичните фактори на исхемичния инсулт. В резултат се развива хипоперфузия, която се проявява чрез локална исхемия на мозъчната област в басейна на съответната голяма или малка артерия. Това води до некроза на мозъчната тъкан с образуването на мозъчен инфаркт и е ключов момент в патогенезата на исхемичните мозъчни лезии. 50 - 55% от исхемичните инсулти са причинени от артерио-артериална емболия или тромбоза, дължаща се на атеросклеротични лезии на аортната арка, брахиоцефални артерии или големи интракраниални артерии. За подробности вижте раздела “Етиология и патогенеза” на исхемичен инсулт.
  • Интрацеребрален кръвоизлив За развитието на интрацеребрален кръвоизлив, като правило, е необходима комбинация от артериална хипертония с такова увреждане на артериалната стена, която може да доведе до разкъсване на артерия или аневризма (с последващо образуване на кръвен съсирек) и развитие на хематома или хеморагично накисване. В 70 - 80% от случаите, мозъчното кръвоизлив се дължи на артериална хипертония. За подробности вижте раздела “Етиология и патогенеза” на интрацеребрален кръвоизлив.
  • Субарахноидален кръвоизлив Спонтанното субарахноидално кръвоизлив (САХ) в 60-85% от случаите е причинено от разкъсване на артериална аневризма на мозъка с изливане на кръв в субарахноидалното пространство. За подробности вижте раздела “Етиология и патогенеза” SAH.

Клиника и усложнения

Клиниката за инсулт се характеризира с остро, внезапно развитие (в рамките на минути и часове) на фокални неврологични симптоми, в съответствие със засегнатите и засегнати области на мозъка. Също така, в зависимост от естеството, локализацията на инсулта и тежестта на неговата тежест се наблюдават церебрални и менингеални симптоми.

Преходната исхемична атака (TIA) се характеризира с внезапно развитие на фокални симптоми с пълна регресия, като правило, от 5 до 20 минути от началото на атаката.

Като правило, церебралните симптоми са умерени или липсват при исхемични инсулти. При интракраниални кръвоизливи се проявяват мозъчни симптоми (главоболие при половината от пациентите, повръщане при една трета, епилептични припадъци при всеки десети пациент) и често менингеални. Също така, кръвоизлив в мозъка е по-характерен за бързо нарастване на симптомите с образуването на груб неврологичен дефицит (парализа).

За ударите на мозъчните полукълба (каротиден басейн) е характерно внезапното развитие:

  • Парализа (пареза) в ръката и крака от едната страна на тялото (хемипареза или хемиплегия).
  • Сензорно увреждане на ръката и крака от едната страна на тялото.
  • Внезапна слепота в едното око.
  • Омонимни дефекти на зрителните полета (т.е. в двете очи, или в дясната, или в лявата половина на зрителното поле).
  • Невропсихологични нарушения (афазия (нарушение на речта), апраксия (нарушение на сложни, целенасочени движения), синдром на полупространствено пренебрегване и др.).

За ОНМК в вертебробазиларния басейн са характерни:

  • Виене на свят.
  • Дисбаланс или координация на движенията (атаксия).
  • Двустранно двигателно и сензорно увреждане.
  • Дефекти на зрителните полета.
  • Диплопия (визия на призрак).
  • Нарушения на гълтането.
  • Редуващи се синдроми (под формата на периферно увреждане на черепния нерв отстрани на фокуса и централна парализа или проводни нарушения на чувствителността от страната на тялото, противоположна на фокуса).

Спонтанното субарахноидално кръвоизлив се характеризира с внезапно, необяснима, интензивно главоболие, тежък менингеален синдром.

За повече подробности относно клиничната картина на различни видове инсулт, вижте съответните раздели “Клиника и усложнения” на исхемичен инсулт, TIA, кръвоизлив в мозъка, SAH.

диагностика

  • Когато е необходимо да се подозира инсулт
    • Когато пациентът развие внезапна слабост или загуба на усещане по лицето, ръката или крака, особено ако е от едната страна на тялото.
    • С внезапно увреждане на зрението или слепота в едното или в двете очи.
    • С развитието на трудността да говорят или да разбират думи и прости изречения.
    • При внезапно развитие на замаяност, загуба на равновесие или разстройство на движението, особено в комбинация с други симптоми като нарушена реч, двойно виждане, изтръпване или слабост.
    • С внезапното развитие на депресия на съзнанието на пациента до кома с отслабване или липса на движение в ръката и крака на едната страна на тялото.
    • С развитието на внезапно, необяснимо, интензивно главоболие.

Най-често, остро развитите фокални неврологични симптоми се причиняват от мозъчно-съдов патологичен процес. Допълнителни изследвания позволяват да се потвърди диагнозата и да се извърши диференциална диагностика на видовете инсулт. Надеждна диагноза на инсулт е възможна чрез използване на техники на невроизобразяване - КТ или МРТ на мозъка. В Русия като цяло болничното оборудване с невроизобразяващо оборудване е изключително ниско и делът на съвременните устройства не е висок. Извършвайки КТ, МРТ за спешни индикации се извършва в отделни болници. При тези условия за изясняване на диагнозата се използват методи като ехоенцефалоскопия, анализ на гръбначно-мозъчна течност, които при цялостна оценка с клиничната картина дават до 20% от грешките в диференциацията на характера на инсулта и по-специално не могат да се използват за определяне на показания за медицинска тромболиза.

  • Диагностични цели
    • Потвърдете диагнозата на инсулт.
    • Да се ​​диференцират исхемични и хеморагични видове инсулт, както и патогенетични подтипове на исхемичен инсулт, за да се започне специфична патогенетична терапия на 3-6 часа от началото на инсулт ("терапевтичен прозорец").
    • Определете показанията за медицинска тромболиза в първите 1-6 часа от началото на инсулт.
    • Определете засегнатия съдов басейн, размера и местоположението на лезията на мозъка, тежестта на мозъчния едем, наличието на кръв в камерите, тежестта на изместване на средните структури на мозъка и дислокационните синдроми.
  • Диагностични методи
    • История и неврологично изследване

      Наличието на рискови фактори за инсулт (артериална хипертония, напреднала възраст, тютюнопушене, хиперхолестеролемия, наднормено тегло) е допълнителен аргумент в полза на диагнозата на инсулт, а отсъствието им повдига въпроси за цереброваскуларния характер на процеса.

      Клинично неврологично изследване на пациент с инсулт има за цел, на базата на идентифицираните симптоми, да диференцира естеството на инсулта, да определи артериалния басейн и локализацията на лезията в мозъка, а също и да предложи патогенетичен подтип на исхемичен инсулт.

      При исхемични инсулти, симптомите на един съдов пул или кръвоснабдяваща зона на определена артерия са по-типични (с изключение на инфарктите във водосборните райони на кръстовището на съдовите басейни), докато при хеморагия в мозъка лезията се формира като "петно ​​на петрола" и няма ясно определена привързаност към зоните за кръвоснабдяване. На практика тези критерии често са доста трудни за използване, диференциацията причинява затруднения, особено в случаите на развитие на масивно кръвоизлив, обширно исхемично мозъчно увреждане, сериозно увреждане на мозъчния ствол или кръвоизлив в мозъка при отсъствие на мозъчни симптоми.

      Диагностиката на видовете инсулт, основана единствено на клиничната картина, дава около 15-20% от грешките в диференциацията, тъй като няма признаци или синдроми, абсолютно характерни за различните видове инсулт. Можем само да кажем, че депресията на съзнанието, увеличаването на брутния неврологичен дефицит, главоболието, повръщането, конвулсиите, менингеалният синдром се наблюдават много по-често при мозъчен кръвоизлив, отколкото при исхемичен инсулт, но с мозъчно-кръвоизлив по-рядко наблюдаван от с SAK.

      Ключовият критерий за диагностициране на TIA е продължителността на епизод на обратимо неврологичен дефицит, който обикновено е 5 до 20 минути, по-рядко по-дълго. Въпреки това, според редица изследвания, компютърна томография на пациенти с клинично диагностицирана TIA в 10 до 15% от случаите разкрива мозъчен инфаркт, което потвърждава необходимостта от невроизображение при такива пациенти.

      Невровизуални методи (CT, MRI).

      Компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (МРТ) на мозъка са методи на високо надеждна диагноза на инсулт. Най-често се използват невровизуални техники за следните диагностични и диференциални диагностични цели:

      • Да се ​​прави разлика между инсулт и други болести (предимно обемни процеси).
      • За диференциране на исхемичния и хеморагичен характер на инсулт (инфаркт и кръвоизлив в мозъка).
      • За да се изясни размерът, локализацията на мозъчния инсулт, развитието на хеморагична трансформация, натрупването на кръв в субарахноидалното пространство, да се идентифицират кръвоизливи в мозъчните вентрикули, тежестта на оток, дислокация на мозъка.
      • Да се ​​открият оклузии и стеноза на екстра- и интракраниалните части на мозъчните артерии.
      • Откриване на аневризми и субарахноидални кръвоизливи.
      • Диагностика на специфични артериопатии, като артериална дисекция, фибромускулна дисплазия, микотични аневризми при артериит.
      • Диагностика на венозна тромбоза и венозни синуси.
      • За интраартериална тромболиза и механична ретракция на кръвен съсирек.

      Обикновено КТ е по-достъпен метод и има предимство пред ЯМР, изпълняван на устройства от предишни поколения. Ако се използва съвременна КТ, ЯМР оборудване, диагностичните възможности на двата метода са приблизително еднакви. КТ има известно предимство в изследването на костните структури, по-добре разкрива свеж кръвоизлив, докато ЯМР е по-подходящ за оценка на структурната патология на мозъчния паренхим и откриване на перифокален оток и развитие на мозъчен клин.

      При използване на невроизобразяващо оборудване от предишни поколения ЯМР е по-малко информативен от КТ през първите часове и дни. В същото време, CT сканирането прави възможно откриването на мозъчен кръвоизлив в рамките на 4-6 часа и по-рано. Нейният недостатък е размита визуализация на супратенториални структури (мозъчен ствол, малкия мозък).

      Echoencephalography.

      През първите часове от началото на инсулт, преди развитието на мозъчен оток или дислокационни синдроми, ехото обикновено не е информативно. Обаче, в острия период могат да се открият признаци на изместване на средните структури на мозъка като част от образуването на маса по време на тумора, кръвоизлив в тумора, масивно кръвоизлив в мозъка, абсцес на мозъка, субдурален хематом. Като цяло информационното съдържание на метода е много ниско.

      Изследването на гръбначно-мозъчната течност.

      Изследването на гръбначно-мозъчната течност чрез провеждане на лумбална пункция при инсулт се извършва при липса на възможност за КТ или ЯМР, за да се изключи мозъчен кръвоизлив, субарахноидален кръвоизлив, менингит. Тя може да се извърши с изключение на обемното образуване на мозъка, което при рутинни условия осигурява ехоенцефалоскопия, която обаче не изключва напълно това състояние. Обикновено внимателно се отстраняват не повече от 3 ml цереброспинална течност с мандрен, който не се отстранява от иглата за пункция. Цереброспиналната течност с исхемични инсулти обикновено е нормална или умерена лимфоцитоза може да бъде открита, а не рязко увеличаване на съдържанието на протеин в него. Когато кръвоизлив в мозъка или SAH е възможно да се идентифицират кръвни примеси в цереброспиналната течност. Възможно е също да се определят възпалителните промени в менингита.

      При наличие на КТ се използва ЯМР изследване на КЧС, ако според клиничната картина на SAH на пациента и според данните от невроизображението не се откриват признаци на кръв в субарахноидалното пространство. Вижте също статията Spinal Fluid Research.

      Ултразвуково изследване на мозъчни съдове.

      Doppler ултразвук екстракраниални (съдове врата) и интракраниални артерии разкрива намаляване или спиране на кръвния поток, степента на стеноза или оклузия на засегнатата артерия, присъствието на циркулация обезпечение, вазоконстрикция, фистули и ангиома, артериит и спиране на мозъчното кръвообращение в мозъчна смърт, и също така дава възможност да се наблюдава движение на емболия, Малко информативен за идентифициране или изключване на аневризми и заболявания на вените и синусите на мозъка. Дуплексната сонография позволява да се определи наличието на атеросклеротична плака, нейното състояние, степента на оклузия и състоянието на повърхността на плаката и стената на съда.

      Церебрална ангиография.

      Аварийната церебрална ангиография се извършва, като правило, в случаите, когато това е необходимо за вземане на решение за медицинска тромболиза. При наличието на технически възможности, MRI или CT ангиографията е за предпочитане като по-малко инвазивни техники. Обикновено се извършва ангиография за спешни индикации за диагностициране на артериална аневризма при субарахноидален кръвоизлив.

      В планиран начин церебралната ангиография в повечето случаи служи за проверка и по-точно характеризиране на патологичните процеси, идентифицирани чрез използване на невровизуални методи и ултразвуково изследване на мозъчни съдове.

      Ехокардиография.

      EchoCG е показан при диагностицирането на кардиоемболичен инсулт, ако анамнезата и физическите находки показват възможността за сърдечно заболяване, или ако клиничните симптоми, данните от КТ или ЯМР предполагат кардиогенен емболизъм.

      Изследването на хемореологични свойства на кръвта.

      Изследването на такива кръвни параметри като хематокрит, вискозитет, протромбиново време, серумна осмоларност, ниво на фибриноген, агрегация на тромбоцити и еритроцити, тяхната деформируемост и др. реперфузия чрез хемодилуция.

  • Диагностичен план за инсулт.
    • При всички видове инсулт е необходимо да се извърши клиничен преглед (анамнеза и неврологично изследване), компютърна томография или ЯМР на мозъка, като кръвна захар, серумни електролити, при спешни случаи (в рамките на 30 - 60 минути от приемането на пациента в болницата). индикатори за бъбречна функция, ЕКГ, маркери за миокардна исхемия, кръвна картина, включително брой на тромбоцитите, протромбинов индекс, международно нормализирано съотношение (INR), активирано парциално тромбопластиново време, насищане с кислород в кръвта.
    • При отсъствие на възможност за спешно невроизображение се провежда ехоЕГ, за да се диагностицира вътречерепно обемно увреждане (масивно кръвоизлив, масивен инфаркт, тумор). С изключение на интракраниалния масов ефект се извършва анализ на гръбначно-мозъчната течност за диференциране на мозъчния инфаркт и интракраниалното кръвоизлив.
  • Таблица на клиничните признаци, които помагат при диференциалната диагноза при исхемични и хеморагични инсулти.

    лечение

    • Цели на лечението
      • Корекция на нарушения на жизнени функции и системи на тялото.
      • Минимизиране на неврологичния дефект.
      • Профилактика и лечение на неврологични и соматични усложнения.
    • Лечебни задачи
      • Нормализиране на дихателната функция.
      • Нормализиране на кръвообращението.
      • Регулиране на хомеостазата.
      • Намаляване на подуването на мозъка.
      • Симптоматична терапия.
      • При исхемичен инсулт, възстановяване на кръвния поток в областите на хипоперфузия на мозъка (реперфузия).
      • С кръвоизлив в мозъка - намаляване на повишеното кръвно налягане, спиране на кървенето и премахване на хематом, в някои случаи елиминиране на източника на кървене (аневризма).
      • С SAH - спрете кървенето, отстранете източника на кървене (аневризма).
      • Невропротекция и репаративна терапия.

    Лечението на инсулт включва оптимална организация на медицинското обслужване, базисна терапия (сходна, с някои разлики, за всички видове инсулт), както и специфична терапия.

    • Оптимална организация на грижата за инсулт:
      • Спешна хоспитализация на пациенти през първите 1-3 часа след началото на инсулт в специализирани отделения по съдова неврология (снабдена с денонощна услуга за невроизображение (КТ и МРТ на мозъка), където има възможност за консултация и подкрепа от страна на неврохирургичния екип.
      • Лечение през първите 5-7 дни. (най-остър период на заболяването) трябва да се извършва в специализирано неврологично интензивно отделение (необходимо е да има система за денонощно наблюдение на сърдечно-съдовите функции, денонощен доплеров ултразвук и лабораторни услуги).
      • В края на най-острия период лечението се извършва в отделенията за ранна рехабилитация на съдовия неврологичен отдел.
    • Основна терапия за инсулт
      • Нормализиране на дихателната функция и оксигенация
        • Саниране на дихателните пътища, монтаж на канала. В случай на изразени нарушения в газообмена и нивото на съзнание се извършва ендотрахеална интубация, за да се осигури преминаването на горните дихателни пътища за следните показания:
          • РаОг 2 по-малко от 60 mm. Hg. Чл.
          • Жизненият капацитет на белите дробове е по-малък от 10-20 ml / kg.
          • Депресия на съзнанието до нивото на сопори или кома.
          • Патологични респираторни нарушения (като Cheyne-Stokes, Biota, апнестетично дишане).
          • Признаци на изтощение на дихателните мускули и увеличаване на дихателната недостатъчност.
          • Тахипнея над 35 - 40 вдишвания на минута.
          • Bradypnea по-малко от 15 вдишвания в минута.
        • С неефективността на трахеалната интубация се извършва механична вентилация според следните показания:
          • Bradypnea по-малко от 12 вдишвания в минута.
          • Тахипнея повече от 40 вдишвания на минута.
          • Вдишващо налягане по-малко от 22 cm вода. Чл. (в размер на 75 - 100).
          • РаОг 2 по-малко от 75 mm Hg. Чл. с вдишване на кислород (нормално 75 - 100 при вдишване на въздух).
          • Пако 2 повече от 55 mmHg. Чл. (норма 35 - 45).
          • P Н по-малко от 7.2 (норма 7.32 - 7.44).
        • Пациентите с остър инсулт трябва да бъдат наблюдавани чрез пулсова оксиметрия (насищане с кръв O 2 не по-малко от 95%). Трябва да се отбележи, че вентилацията може да бъде значително нарушена по време на сън.
        • Ако се открие хипоксия, трябва да се предпише кислородна терапия (2-4 литра О 2 на минута през носната канюла).
        • При пациенти с дисфагия, редуцирани фарингеални и кашлични рефлекси, веднага се поставя оро- или назогастрална сонда и се решава въпросът за необходимостта от интубация поради високия риск от аспирация.
      • Регулиране на функцията на сърдечно-съдовата система
        • Общи принципи.

          Поддържа оптимално кръвно налягане, сърдечен ритъм и сърдечен дебит. При повишаване на кръвното налягане на всеки 10 mm Hg на нивото на кръвното налягане> 180 mm Hg, рискът от неврологичен дефицит се увеличава с 40%, а рискът от лоша прогноза - с 25%.

          При хипертония е необходимо да се предотврати рязко понижение на кръвното налягане (може да причини хипоперфузия на мозъчната тъкан). Независимо от историята на артериалната хипертония (АХ) и характера на острото мозъчно-циркулаторно нарушение (исхемичен, хеморагичен, неуточнен инсулт), антихипертензивните лекарства се предписват за профилактика на рецидивиращ инсулт.

          Приблизително кръвното налягане трябва да се поддържа в числа 180-190 / 100 mm. Hg. Чл. при пациенти с артериална хипертония, на ниво 160/90 mm. Hg. в нормотоников, с лечение с тромболитици на ниво 185/110 мм. Hg. Чл. В същото време, кръвното налягане първоначално се намалява с не повече от 10-15% от изходното ниво и не повече от 15-25% през първите дни на лечението. Трябва да се има предвид, че цифрите за максимално допустимото увеличение на кръвното налягане са до голяма степен декларативни, а според броя на автора варират от 180 до 200 mm Hg.

          При промени на ЕКГ (аритмии, елевация на ST-сегмента, промяна на Т вълни и др.), Мониторирането на ЕКГ се извършва за 24-48 часа и подходящо лечение заедно с терапевти или кардиолози. Ако няма промяна в първоначалната ЕКГ и липсва сърдечна патология в историята, тогава, като правило, няма нужда от мониторинг на ЕКГ.

          Антихипертензивна терапия за исхемичен инсулт.

          Контролът на кръвното налягане при пациент с исхемичен инсулт, по време на и след реперфузионна терапия (тромболиза) се постига чрез следните лекарства (препоръки на Американската асоциация по сърдечни заболявания / Американски съвет по инсулт, 2007):

          • Когато систоличното кръвно налягане е 180-230 mm Hg или диастолично 105-120 mm Hg лабеталол 10 mg IV за 1-2 минути, е възможно повторно приложение на всеки 10-20 mg, максимална доза 300 mg, или Labetalol 10 mg IV под формата на инфузия при скорост 2-8 mg / min.
          • Когато систоличното кръвно налягане е> 230 mm Hg или диастолично 121-140 mm Hg лабеталол 10 mg IV за 1-2 минути, е възможно повторно приложение на всеки 10-20 mg, максимална доза 300 mg или лабеталол 10 mg IV като инфузия със скорост 2-8 mg / min, или въвеждането на никардипин, при средна скорост от 5 mg / час, титруват до желаното ниво от 2.5 mg / час, като се увеличават на всеки 5 минути до максимум при 15 mg / час.
          • Ако тези методи не успяват да постигнат контрол на кръвното налягане, се използва натриев нитропрусид, интравенозно капково, със скорост 1–1,5 μg / kg / min, и ако е необходимо, скоростта на въвеждане постепенно се увеличава до 8 μg / kg / min. При краткотрайна инфузия дозата не трябва да надвишава 3,5 mg / kg, с контролирана хипотония, след 3 часа инфузия, достатъчно е да се приложи обща доза от 1 mg / kg.

          Също така е възможно да се използват следните лекарства за намаляване на кръвното налягане: каптоприл (Capoten, Captopril tab.) 25 - 50 mg перорално, или еналаприл (Renitec, Ednit, Enap) 5 - 10 mg перорално или под езика, 1.25 mg IV бавно за 5 минути, или есмолол 0.25 - 0.5 mg / kg i.v. за 1 минута, след това 0.05 mg / kg / min за 4 минути; или пропранолол (Anaprilin) ​​40 mg перорално или 5 mg i / v капково.

          Възможно е също употребата на следните лекарства: бендазол (дибазол) 3 - 5 ml от 1% p-ra в / в, или клонидин (клофелин) 0,075 - 0,15 mg перорално, 0,5 - 1,0 ml 0,01% p- ra / v или v / m

            Кога да се предпише основна антихипертензивна терапия

          При персистиращо изразено повишаване на кръвното налягане (степен 3 AH) се предписва основна антихипертензивна терапия от първия ден на заболяването; с високо нормално кръвно налягане и хипертония 1-2 градуса - в края на най-острия период, от 2-3-та седмица на заболяването. Избраните лекарства са тиазидни диуретици (хлоротиазид, хидрохлоротиазид (хипотиазид), политиазид, индапамид (арифон), метолазон), комбинация от диуретик и инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (каптоприл (Capoten) 25–50 mg, еналарон –– –––––––––––––––––––––) перорално или под езика, рамиприл (Hartil, Tritace)), рецепторни антагонисти към ангиотензин тип 2 (лозартан (Cozaar), кандесартан (Atacand)), калциеви антагонисти (нимодипин (нимотоп), никардипин, нифедипин (Adalat retard)), Дозите на лекарствата се избират в зависимост от постигнатия ефект. Ако пациентът не може да преглъща, таблетките се натрошават и инжектират с малко количество течност през назогастралната тръба.

        Антихипертензивна терапия за хеморагичен инсулт.

        Мониторингът на кръвното налягане за интрацеребрален кръвоизлив се извършва по следния алгоритъм (препоръки на Американската асоциация по сърдечни заболявания / Асоциация за инсулт 2007, актуализация за 2007 г.):

        • При систолично кръвно налягане> 200 mm Hg или средно артериално налягане> 150 mm Hg, се прилага активно понижаване на кръвното налягане чрез непрекъсната интравенозна инфузия, с често проследяване на кръвното налягане на всеки 5 минути.
        • При систолично кръвно налягане от 180-200 mm Hg или средно артериално налягане от 130-150 mm Hg и при липса на данни (или съмнение) за повишаване на вътречерепното налягане се прилага умерено понижаване на кръвното налягане (т.е. средно кръвно налягане от 110). или целевото ниво на кръвното налягане 160/90) чрез периодично болус или непрекъснато интравенозно приложение на антихипертензивни лекарства с оценка на клиничното състояние на пациента на всеки 15 минути.
        • Когато систоличното кръвно налягане е> 180 mm Hg или средното артериално налягане> 130 mm Hg, и ако има данни (или съмнение) за повишаване на вътречерепното налягане, помислете за необходимостта от мониторинг на вътречерепното налягане (чрез инсталиране на сензори) и понижаване на кръвното налягане. периодично болус или продължително интравенозно приложение на антихипертензивни лекарства. В същото време, целевото ниво на мозъчно перфузионно налягане е 60-80 mm Hg. Церебралното перфузионно налягане (CPP) се изчислява по формулата CPP = MAP - ICP, където MAP е средно артериално налягане в mm Hg (BPA = (BP syst + 2 BP diast) / 3), ICP е интракраниално налягане в mm Hg.st

        По-долу са показани антихипертензивните лекарства за интравенозно приложение, които се използват за кръвоизливи в мозъка.

        С артериална хипотония (BP 100 - 110/60 - 70 mm. Hg. Чл. И по-долу) се извършва в / в въвеждането на колоидни или кристалоидни разтвори (изотоничен разтвор на натриев хлорид, албумин p-op, polyglucin) или се назначават вазопресори: допамин (първоначална доза от 5-6 mg / kg • min, или 50-200 mg, разтворена в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и инжектирана със скорост 6-12 капки / min), или норепинефрин (начална доза от 0,1-0, 3 mcg / kg • min), или фенилефрин (мезатон) 0.2-0.5 mcg / kg • min.

        Дозите постепенно се увеличават, за да се достигне нивото на централното перфузионно налягане над 70 mm Hg. Чл. Ако не е възможно да се измери вътречерепното налягане и се изчисли централното перфузионно налягане, тогава като насока при въвеждането на пресорни амини се приема средното ниво на АТ 100 mm Hg (BPA = (BP syst + 2 BP diast) / 3). или можете да се съсредоточите върху стойността на систоличното кръвно налягане - 140 mm Hg. Чл. Увеличаването на дозите на вазопресорни лекарства се спира, когато се достигне необходимото ниво на кръвно налягане, централно перфузионно налягане или се появят странични ефекти.

    • Контрол и регулиране на хомеостазата, включително биохимични константи
      • Контрол на глюкозата (поддържане на нормогликемия) Необходимо е да се коригира хипергликемията повече от 10 mmol / l чрез титруване на инсулин и хипогликемия (+ следователно, приближавайки се към края на инсулиновата инфузия, можете да преминете към въвеждане на смес от инсулин-инсулин глюкоза.
      • Контрол на водния и електролитен баланс.

        Концентрацията на натриеви йони в кръвната плазма е обикновено 130-150 mmol / l, серумният осмолалитет е 280-295 mosm / kg H 2 О, дневната диуреза е 1500 плюс или минус 500 ml / ден. Препоръчва се поддържане на нормоволемия; в случай на повишаване на вътречерепното налягане може да се понася малък отрицателен воден баланс (300-500 ml / ден). Пациенти с нарушено съзнание и показания за интензивна терапия трябва да катетеризират централната вена, за да наблюдават хемодинамичните параметри.

        Изотоничен разтвор на натриев хлорид, декстрани с ниско молекулно тегло, разтвор на натриев бикарбонат в момента не се препоръчва за нормализиране на водния и електролитния баланс. Също така е противопоказано да се въвеждат диуретични лекарства (фуросемид (Lasix)) в първите часове след развитието на сърдечен удар без определяне на осмоларитета на кръвта, което може само да изостри дехидратацията.

      Регулиране на хипертермията

      Необходимо е да се намали телесната температура, ако е равна на 37,5ºC и по-висока. Препоръчват се парацетамол (Perfalgan UPSA, Efferalgan), напроксен (Nalgezin, Naproxen-akri), диклофенак (Voltaren rrd / in., Diclofenac rr d / in.), Физическо охлаждане, невро-вегетативна блокада. В случай на тежка хипертермия, аспизол се прилага интравенозно или интрамускулно в доза 0,5-1,0 g или интравенозно дантролен 1 mg / kg, максималната обща доза от 10 mg / kg / ден. R. Zweifler и сътрудниците съобщават за добри резултати с IV сулфат на магнезий (магнезиев сулфат rrd / in.) Болус от 4-6 g и след това инфузия от 1-3 g / h до максимална доза 8.75-16.75 Реакцията на пациентите на интервенцията (намаляване на телесната температура не им причинява дискомфорт) и потенциалните невропротективни свойства на магнезията правят използването му още по-привлекателно.

      Намаляване на мозъчния оток

      По-долу са описани методите, използвани за намаляване на мозъчния оток и за намаляване на вътречерепното налягане по време на инсулти, за да се повиши тяхната ефективност и, като правило, последователността на тяхното използване.

      • Употребата на кортикостероиди (например, дексаметазон (дексаметазон rr d / in.)) И за исхемичен, и за хеморагичен инсулт, не намира потвърждение за техния положителен ефект за намаляване на мозъчния оток при клиничните изпитвания. В същото време, лекарствата от тази група имат сериозни странични ефекти (повишено кръвосъсирване, нива на кръвната захар, развитие на стомашно кървене и др.). Всичко това принуждава повечето клиницисти да изоставят употребата си. Въпреки това, при рутинната практика в някои случаи, особено при интензивни инфаркти с тежък перифокален оток, тежък инсулт, понякога те използват дексаметазон в продължение на няколко дни.
      • Стабилизиране на систоличното кръвно налягане при 140-150 mm. Hg. Поддържане на оптимално ниво на нормогликемия (3.3-6.3 mmol / l), нормонатремия (130-145 mmol / l), плазмена осмолалност (280-290 mosm), часова диуреза (повече от 60 ml на час). Поддържайте нормотермия.
      • Повишаване на главата на леглото с 20-30%, премахване на компресията на вените на шията, избягване на обръщане и огъване на главата, облекчаване на болката и психомоторно възбуда.
      • Osmodiuretikov назначаване се извършва с увеличаване на подуване на мозъка и заплахата от проникване (т.е., с увеличаване на главоболие, увеличаване на депресията на съзнанието, неврологични симптоми, развитието на брадикардия, анизокория (неравенство на зениците на дясното и лявото око)), и не се показва със стабилно състояние на пациента, Назначава се глицерин 1 g / kg / ден 50% per os за 4-6 дози (или глицерол в / в 40 ml капково при 500 ml 2,5% разтвор на натриев хлорид в продължение на 1,5-2 часа), или манитол (Разтвор на манитол d / in.) 0.5-1.0 g / kg тегло 15% w / w за 20-30 минути на всеки 4-6 часа до 2-5 дни (при запазване на плазмения осмоларитет на ниво 295- 298 mosm / kg Н 2 О). За запазване на осмотичния градиент е необходимо да се компенсират загубите на течности.
      • Ако осмодиуретиците са неефективни, е възможно да се използват 10-25% албумин (1.8-2.0 g / kg тегло), 7.5-10% NaCl (100.0 2-3 пъти дневно) в комбинация с хипертонични разтвори на хидроксиетил нишесте ( Refortan 10% 500-1000 ml / ден).
      • Трахеална интубация и механична вентилация в режим на хипервентилация. Умерена хипервентилация (обикновено респираторен обем от 12-14 ml / kg идеална телесна маса; честота на дихателните движения 16-18 минути) води до бързо и значително намаляване на вътречерепното налягане, неговата ефективност продължава 6-12 часа, но продължителна хипервентилация (повече от 6 рядко се използва, тъй като намаляването на мозъчния кръвоток, причинено от него, може да доведе до вторично исхемично увреждане на мозъчната субстанция.
      • С неефективността на горепосочените мерки се използват недеполяризиращи мускулни релаксанти (векуроний, панкуроний), седативни средства (диазепам, тиопентал, опиати, пропофол), лидокаин (лидокаин хидрохлорид rrd / in.).
      • С неефективността на горните мерки, пациентът се потапя в барбитуратна кома (чрез интравенозно натриево тиопентал, докато биоелектричната активност върху електроенцефалограмата или пентобарбитала изчезва на всеки 10 mg / kg на всеки 30 минути или 5 mg / kg на всеки час, след като е била разделена на 3 дози или продължително приложение - 1 mg / kg / час).
      • При неуспех на лечението е възможно да се използва мозъчна хипотермия (32-34 ° С за 48-72 часа при успокоителни, и ако това не е възможно, се използва комбинация от успокоителни + мускулни релаксанти + ALV). Друга възможност за увеличаване на отока и проникване е хирургичната декомпресия (според последните анализи хемкраниотомията намалява смъртността при пациенти с исхемичен инсулт на възраст под 50 години, при които не е възможно да се намали вътречерепното налягане и се предотврати развитието на дислокация от 90% до 35%; 65% от оцелелите са умерени, а 35% са тежко увредени.
      • Отводняването на цереброспиналната течност чрез вентрикулостомия (отводняване, инсталирано в предния рог на страничния вентрикул), особено при условия на хидроцефалия, е ефективен метод за намаляване на вътречерепното налягане, но обикновено се използва в случаи на наблюдение на вътречерепното налягане през вентрикуларната система. Усложненията на вентрикулостомията са рискът от инфекция и кръвоизлив в мозъчните вентрикули.
    • Симптоматична терапия
      • Антиконвулсантна терапия

        При единични конвулсивни припадъци се предписва диазепам (i.v. в 10 mg в 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид) и отново, ако е необходимо, след 15 до 20 минути. При спиране на епилептичния статус се прилага диазепам (Relanium), или мидазолам 0.2-0.4 mg / kg IV, или лоразепам 0.03-0.07 mg / kg IV, и отново, ако е необходимо, след 15-20 мин.

        В случай на неефективност: валпроева киселина 6-10 mg / kg интравенозно в продължение на 3–5 минути, след това 0,6 mg / kg интравенозно в капково до 2500 mg / ден, или натриев хидроксибутират (70 mg / kg на изотоничен р- при скорост 1 - 2 ml / min).

        С неефективността на тиопентал в / в болус от 250-350 mg, след това в / в капково съотношение от 5-8 mg / kg / час, или хексенал в / в болус от 6-8 mg / kg, след това в / в капково състояние със скорост 8- 10 mg / kg / час.

        С неефективността на тези средства се провежда анестезия 1-2 хирургичен етап азотен оксид в смес с кислород в съотношение 1: 2 с продължителност 1,5-2 часа след края на пристъпите.

        С неефективността на тези средства прекарват дълга инхалационна анестезия в комбинация с миоралаксант.

        Гадене и повръщане

        При персистиращо гадене и повръщане, IV метоклопрамид (Reglan), или домперидон, или тиетилперазин (Торекан), или перфеназин, или витамин В 6 (Пиридоксин).

        Психомоторна възбуда.

        В случай на психомоторна възбуда, диазепам (Relanium) се предписва 10-20 mg интрамускулно или IV, или натриев хидроксибутират 30-50 mg / kg IV, или магнезиев сулфат (магнезиев сулфат) 2-4 mg / час IV. или халоперидол 5–10 mg i.v./v./m. В тежки случаи, барбитурати.

        За краткотрайна седация, за предпочитане е да се използва фентанил 50-100 mcg, или натриев тиопентал 100-200 mg или пропофол 10-20 mg. За процедури със средна продължителност и транспортиране на МРТ се препоръчва морфин 2–7 mg или диперидол 1–5 mg. При продължителна седация, заедно с опиатите, може да се използва тиопентален натрий (болус от 0.75-1.5 mg / kg и инфузия от 2-3 mg / kg / h), или диазепам, или дроперидол (болуси 0.01-0.1 mg / kg), или пропофол (болус 0,1-0,3 mg / kg; инфузия 0,6-6 mg / kg / h), към която обикновено се добавят аналгетици.

      Адекватно хранене на пациента

      Трябва да се започне не по-късно от 2 дни от началото на заболяването. Самообслужването се предписва при отсъствие на нарушено съзнание и способността за преглъщане. Когато депресия на съзнание или нарушение на акта на преглъщане, сонда хранене се извършва със специални хранителни смеси, общата енергийна стойност на които трябва да бъде 1800-2400 ккал / ден, дневното количество на протеина е 1,5 г / кг, мазнини 1 г / кг, въглехидрати 2-3 г / кг., вода 35 ml / kg, дневното количество инжектирана течност е не по-малко от 1800-2000 ml. Храненето със сонда се извършва, ако пациентът има непоколебимо повръщане, шок, чревна обструкция или исхемия на червата.

      Профилактика и лечение на соматични усложнения.

      Соматичните усложнения се срещат при 50-70% от пациентите с инсулт и по-често са причина за смърт при пациенти с мозъчен инсулт, отколкото самите мозъчни нарушения.

        пневмония

      Пневмонията е причина за смъртта при 15-25% от пациентите с инсулт. Повечето пневмонии при пациенти с инсулт са свързани с аспирация. Оралното хранене не трябва да се разрешава, ако има нарушение на съзнанието или гълтане, липсват рефлекси на фарингеал и / или кашлица Хиповентилация при пневмония (и в резултат на това хипоксемия) допринася за увеличаване на мозъчния оток и депресия на мозъка, както и за повишен неврологичен дефицит. При пневмония, както и при други инфекции, трябва да се предпише антибиотична терапия, като се отчита чувствителността на патогените на вътреболничните инфекции.

      Профилактична антибиотична терапия се препоръчва за:

      • проблеми с кашлицата,
      • катетеризация на пикочния мехур,
      • рани от залежаване,
      • повишаване на телесната температура над 37 градуса.
      Показани са също редовна аспирация на съдържанието на орофаринкса и трахеобронхеалното дърво с електрическа помпа, превръщане на пациента от гърба на дясната и лявата страна на всеки 2-3 часа, използване на антидекубитални виброматри, предписване на отхрачващи средства, дихателни упражнения, вибриращ масаж на гърдите 2-3 пъти на ден, ранна мобилизация пациента.

      При тежка и умерена пневмония с обилна храчка и нарастваща дихателна недостатъчност е ефективно да се извърши рехабилитационна бронхоскопия с гнойно пране на храчки, както и възможно най-ранното определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици, за да се назначи адекватна антибиотична терапия. Виж повече статия Пневмония

      Дихателен дистрес синдром

      Усложнява тежката течаща пневмония. При повишаване на пропускливостта на алвеолите се развива и белодробен оток. За облекчаване на острия респираторен дистрес синдром, кислородната терапия се предписва през назален катетър в комбинация с интравенозен фуроземид (Lasix) и / или диазепам.

    • Язви на натиск За да се предотврати развитието на рани от налягане, е необходимо:
      • От първия ден редовното третиране на кожата с дезинфектантни разтвори (камфорен алкохол), неутрален сапун с алкохол, запрашаване на кожните гънки с талк.
      • Завъртете пациента на всеки 3 часа.
      • Инсталирайте памучно-марлевите кръгове под костните издатини.
      • Използвайте вибриращи матраци против декубитус.
      • Назначаването на витамин С и мултивитамини.
    • Uroinfektsii

      Като профилактична мярка в неврогенния пикочен мехур или при пациенти с депресирано съзнание е показано използването на постоянни катетри за презервативи при мъжете, преходът от постоянна към интермитентна катетеризация и зачервяване на пикочния мехур с антисептици. Профилактично се предписват и орални антисептици, като ампицилин (ампицилин трихидрат) 250-500 мг 4 пъти дневно, или налидиксова киселина (Nevigremon, Negram) 0,5-1,0 г 4 пъти дневно, или нитроксолин (5-noc) 100 mg 4 пъти дневно. Необходимо е и лечение на нарушения на неврогенното уриниране.

      Профилактиката на флеботромбоза и белодробната емболия при мозъчен инсулт започва от първия ден, в който пациентът е приет в болницата, ако е ясно, че той ще бъде обездвижен дълго време (т.е. ако има тежка парализа на крайниците, тежкото състояние на пациента).

      Профилактично прилага ентерална форма ацетилсалицилова киселина - TromboASS или аспирин сърдечно 50-100 мг / ден, орални антикоагуланти, или непряко действие фениндион (Fenilin) ​​или варфарин (Varfareks, Варфарин Nycomed) в дози от стабилизиране на INR от 2.0, или хепарин с ниско молекулно тегло (надропарин (Fraksiparin) 0,3 - 0,6 ml p / c 2 пъти / ден, далтепарин (Fragmin) 2500 U / ден подкожно веднъж (една спринцовка), еноксапарин (Clexane) 20 - 40 mg / ден подкожно веднъж ( една спринцовка)) под контрола на APTTV на ниво, надвишаващо 1,5-2 пъти горната граница на нормата) или сулодексид (кораба Поради F), 2 пъти на ден в продължение на 1 ампула (600 ЖЕ) / m в продължение на 5 дни, след орално 1 капачки (250 LSU) 2 пъти на ден. Ако тромбозата се разви преди началото на лечението, профилактиката се извършва по същата схема.

    • Необходимо е да се превърже еластичната превръзка на краката до средата на бедрото, или използването на периодична пневматична компресия, или използването на чорапи с градуирана компресия, повдигане на краката с 10-15º.
    • Пасивно и, ако е възможно, активно "ходене в леглото" с огъване на краката, излъчване на ходене за 5 минути 3-5 пъти на ден.
  • Профилактика на контрактури в крайниците

    Пасивни движения от втория ден (10 - 20 движения във всяка става след 3 - 4 часа, ролки под коленете и петите, леко сгънато положение на краката, ранна мобилизация на пациента (в първите дни на заболяването) при липса на противопоказания, физиотерапия.

    Профилактика на стрес язви

    Предотвратяване на остри пептични язви на стомаха, дванадесетопръстника, червата включва ранното начало на адекватно хранене и профилактична употреба на лекарства като Almagel, или Phosphalugel, или бисмутов нитрат, или натриев карбонат орално или чрез сонда. С развитието на стрес язви (болка, повръщане на цвят на "кафе на основата", катран изпражнения, бледност, тахикардия, ортостатична хипотония), хистамин рецептор блокер хистадил 2 g в 10 ml nat. разтвор в / в бавно 3-4 пъти на ден, или etamzilat (Ditsinon) 250 mg 3-4 пъти на ден в / в. При продължително кървене се предписва апротинин (Gordox) в начална доза от 500 000 IU, след това 100 000 IU на всеки 3 часа. При продължително кървене се извършва кръвопреливане или плазмено кръвопреливане, както и хирургическа интервенция.

    Специфична терапия
      Специфична терапия за кръвоизлив в мозъка.

      Понастоящем липсва специфична патогенетична терапия (насочена към спиране на кръвоизливи и лизис на тромби) на кръвоизливи в мозъка като такава, при условие, че поддържането на оптимално кръвно налягане (описано в основната терапия) всъщност е патогенетичен метод на лечение.

      Невропротекция, антиоксидантна и репаративна терапия са обещаващи области в лечението на инсулт, които изискват развитие. Препарати с тези ефекти се използват при лечението на инсулти, но в момента практически няма средства с доказана ефикасност по отношение на функционалния дефект и оцеляване или тяхното проучване е в процес на проучване. Целта на тези лекарства до голяма степен се определя от личния опит на лекаря. За подробности вижте съответния раздел „Невропротекция, антиоксидантна и репаративна терапия”.

      Когато периодично се опитват интрацеребрални кръвоизливи, обикновено в големи клиники, използването на хирургични методи като отстраняване на хематома по отворен метод (достъп чрез трепаниране на черепа), вентрикуларно дрениране, хемикраниектомия, стереотаксично и ендоскопско отстраняване на хематоми. В момента няма достатъчно данни, за да се оцени ефективността на тези методи и тяхната ефективност не винаги е очевидна и подлежи на периодичен преглед и до голяма степен зависи от избора на индикации, технически възможности и опит на хирурзите на тази клиника. За подробности вижте съответния раздел „Хирургично лечение“.

      Специфична терапия за исхемичен инсулт

      Принципите на специфичната терапия за мозъчни инфаркти са реперфузия (възстановяване на кръвния поток в исхемичната зона), както и невропротекция и репаративна терапия.

      За целите на реперфузията се използват методи като интравенозна системна медицинска тромболиза, селективна интраартериална тромболиза, прилагане на антиагрегантни агенти ацетилсалицилова киселина (ThromboAss, Aspirin-cardio), а в някои случаи и на антикоагуланти. Често за целите на реперфузията се предписват вазоактивни агенти, чиято употреба може в някои случаи да доведе до влошаване на церебрална исхемия, по-специално във връзка със синдрома на интрацеребралния грабеж. Хиперволемичната хемодилюция с нискомолекулни декстрани няма доказан положителен ефект върху мозъчния инсулт. Методът на контролирана артериална хипертония е на етап изследване.

      Невропротекция и репаративна терапия са обещаващи области в лечението на инсулт, които изискват развитие. Препарати с тези ефекти се използват при лечението на инсулти, но в момента практически няма средства с доказана ефикасност по отношение на функционалния дефект и оцеляване или тяхното проучване е в процес на проучване. Целта на тези лекарства до голяма степен се определя от личния опит на лекаря. За подробности вижте съответния раздел „Невропротекция, антиоксидантна и репаративна терапия”.

      Също така при инсулт понякога се използват не-лекарствени методи като хемосорбция, ултрахемофилтрация, лазерно облъчване на кръв, цитофереза, плазмофереза, мозъчна хипотермия, но като правило тези методи нямат доказателствена база за ефекта върху резултатите и функционалния дефект.

      Хирургичното лечение на мозъчния инфаркт е в процес на разработване и изследване. Като правило, големите клиники извършват хирургична декомпресия за интензивни инфаркти с дислокационен синдром, декомпресивна краниотомия на задната черепна ямка за големи мозъчни инфаркти. Обещаващ метод е селективно интраартериално отстраняване на кръвен съсирек.

      За различни патогенетични подтипове на инсулт се използват различни комбинации от горните методи на лечение. За подробности вижте съответния раздел за лечение на исхемичен инсулт.